Poczta. lokalu. Poczta. lokalu. Poczta. lokalu. Poczta. lokalu. Poczta. lokalu

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenie z dnia 26 maja 2015r. OŚWIADCZENIE O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW ZAMIERZAJĄCEGO ZGŁOSIĆ KANDYDATA NA CZŁONKA RADY SOŁECKIEJ W WYBORACH UZUPEŁNIAJĄCYCH DO RADY SOŁECKIEJ W WOJKOWEJ Jako obywatele mający prawo wybierania: 1. Miejscowość Województwo Powiat Gmina Numer ewidencyjny PESEL* 2. Miejscowość Województwo Powiat Gmina Numer ewidencyjny PESEL* 3. Miejscowość Województwo Powiat Gmina Numer ewidencyjny PESEL* Miejscowość Województwo Powiat Gmina Numer ewidencyjny PESEL* Miejscowość Województwo Powiat Gmina Numer ewidencyjny PESEL* oświadczamy, że w celu zgłoszenia kandydata na Członka Rady Sołeckiej w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015r., tworzymy Komitet Wyborczy Wyborców Nazwa komitetu siedziby komitetu wyborczego Województwo Powiat Gmina Miejscowość

2 Spośród osób wchodzących w skład komitetu wyborczego Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano Numer ewidencyjny PESEL* Telefon Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydata na Członka Rady Sołeckiej w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa. Podpisy członków Komitetu Wyborczego Wyborców L.p. Imię imiona Nazwisko Podpis , dnia r. (miejscowość) * niepotrzebne skreślić

3 Załącznik nr 2 do Zarządzenie Miejscowość Województwo Powiat Gmina Numer ewidencyjny PESEL* OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego Nazwa komitetu siedziby komitetu wyborczego Województwo Powiat Gmina Miejscowość w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015r. Jednocześnie oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym innego komitetu wyborczego.... (podpis pełnomocnika wyborczego)..., dnia r. (miejscowość)

4 Załącznik 3 do Zarządzenie dnia 2015 r. (imięimiona, nazwisko Pełnomocnika Wyborczego) (adres Komitetu Wyborczego) Gminna Komisja Wyborcza w Muszynie ZAWIADOMIENIE Jako Pełnomocnik Wyborczy Komitetu Wyborczego Wyborców (nazwa komitetu) zawiadamiam, że w dniu. utworzony został Komitet Wyborczy Wyborców (nazwa komitetu) Skrót nazwy Komitetu Wyborczego : siedziby Komitetu Wyborczego: Komitet Wyborczy Wyborców.. będzie zgłaszał kandydata na Członka Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień: 28 czerwca 2015r. Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki: 1. Oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego, 2. Oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa

5 Załącznik nr 4 do Zarządzenie Zgłoszenie kandydata na członka Gminnej Komisji Wyborczej, w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015 r. Nazwa komitetu wyborczego Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje (zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji Powiat Gmina Miejscowość Domu Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na członka gminnej komisji wyborczych w Rodzaj wyborów Dane kandydata na członka komisji K Gminna Komisja Wyborcza w zamieszkania Numer ewidencyjny PESEL Gmina Miejscowość Numer telefonu Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej gminnej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.... dnia r.... (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) _

6 ... dnia r.... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do gminnej komisji wyborczej. osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).; Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie Data zgłoszenia 2 0 Godzina zgłoszenia :... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

7 Załącznik nr 5 do Zarządzenie Zgłoszenie kandydata na członka Sołeckiej Komisji Wyborczej, w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015 r. Nazwa komitetu wyborczego Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje (zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji Powiat Gmina Miejscowość Domu Numer ewidencyjny PESEL Numer telefonu Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na członka sołeckiej komisji wyborczej w Rodzaj wyborów Dane kandydata na członka komisji K Sołecka Komisja Wyborcza w zamieszkania Numer ewidencyjny PESEL Gmina Miejscowość Numer telefonu _ Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej sołeckiej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.... dnia r.... (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

8 ... dnia r.... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko jednego kandydata do sołeckiej komisji wyborczej na obszarze sołectwa, w którym został zgłoszony przez niego kandydat na członka Rady Sołeckiej. osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).; Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie Data zgłoszenia 2 0 Godzina zgłoszenia :... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

9 Załącznik nr 6 do Zarządzenie Burmistrz MiGU Muszyna Z dnia 26 maja 2015 r. Zgłoszenie kandydata na Członka Rady Sołeckiej w Sołectwie Wojkowa w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015 r. Nazwa komitetu wyborczego i adres jego siedziby Nazwa Sołectwa w którym zgłaszana jest lista Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje osobiście (zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów Powiat Gmina Miejscowość Pocztowy Numer ewidencyjny PESEL *) Numer telefonu I. Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na Członka Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015r. Dane kandydata Powiat Gmina Miejscowość Pocztowy Numer ewidencyjny PESEL *) Numer telefonu II. Do zgłoszenia dołączono: oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego (zaznaczyć właściwe) TAK NIE

10 dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego z podaniem jego nazwiska i dokładnego adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL (zaznaczyć właściwe) imienne upoważnienie wystawione przez pełnomocnika wyborczego komitetu do dokonania zgłoszenia listy (zaznaczyć właściwe) wykaz podpisów wyborców popierających zgłaszanego kandydata (zaznaczyć właściwe) pisemną zgodę na kandydowanie kandydata wraz z oświadczeniem o posiadaniu prawa wybieralności (zaznaczyć właściwe) TAK TAK TAK TAK NIE NIE NIE NIE..., dnia r. (miejscowość)... (podpis osoby zgłaszającej listę)

11 Dane kandydata na Członka Rady Sołeckiej Imię Drugie imię Nazwisko Załącznik 7 do Zarządzenia OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA KANDYDOWANIE Nazwisko rodowe Wiek Zawód Miejsce urodzenia Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) Numer ewidencyjny Obywatelstwo PESEL Miejscowość Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na Członka Rady Sołeckiej w Sołectwie Wojkowa,w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015 r., ze zgłoszenia... (nazwa komitetu wyborczego) Jednocześnie oświadczam, iż posiadam/nie posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze) w tych wyborach *..., dnia r. (miejscowość)... (podpis) * Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat: 1) najpóźniej w dniu głosowania kończy 18 lat, 2) jest wpisany do stałego rejestru wyborców, 3) nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu, 4) nie jest pozbawiony praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu, 5) nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądu, 6) nie jest skazany prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, 7) nie jest osobą, wobec której wydano prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające utratę prawa wybieralności w związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia lustracyjnego. ** niepotrzebne skreślić

12 Załącznik 8 do Zarządzenie UDZIELAM POPARCIA KANDYDATOWI NA CZŁONKA RADY SOŁECKIEJ ZGŁASZANEMU PRZEZ... (pełna nazwa Komitetu Wyborczego) W SOŁECTWIE WOJKOWA W WYBORACH UZUPEŁANIJĄCYCH DO RADY SOŁECKIEJ W WOJKOWEJ ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 28 CZERWCA 2015 R. L.p. **) 1. Imię i nazwisko kandydata Lp. Imię i nazwisko zamieszkania WYKAZ PODPISÓW Numer ewidencyjny PESEL* Własnoręczny podpis

13 Załącznik 9 do Zarządzenia ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA Ja.., jako pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona (imię imiona i nazwisko) przez pełnomocnika wyborczego, działając w imieniu: Nazwa komitetu zaświadczam, że Pan / Pani: zamieszkani a: Miejscowość Województwo Powiat Gmina został/a wyznaczony/a na męża zaufania w Sołeckiej Komisji Wyborczej w Wojkowej w wyborach uzupełniających do Rady Sołeckiej w sołectwie Wojkowa, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2015r (podpis pełnomocnika lub osoby upoważnionej)

14 Sołecka Komisja Wyborcza w Wojkowej Załącznik 10 do Zarządzenia KARTA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH UZUPEŁNIAJĄCYCH DO RADY SOŁECKIEJ W SOŁECTWIE WOJKOWA w dniu 28 czerwca 2015 r. Kandydaci na członków Rady Sołeckiej Informacja: Glosować można tylko na jednego kandydata stawiając znak X w kratce po prawej stronie obok nazwiska wybranego kandydata. Postawienie znaku X przy większej liczbie nazwisk lub niepostawienie znaku X w żadnej kratce powoduje nieważność głosu. Pieczęć Gminnej Komisji Wyborczej Pieczęć Sołeckiej Komisji Wyborczej

15 Załącznik 11 do Zarządzenia PROTOKÓŁ Z PRAC SOŁECKIEJ KOMISJI WYBORCZEJ W WYBORACH UZUPEŁNIAJĄCYCH DO RADY SOŁECKIEJ W SOŁECTWIE WOJKOWA Głosowanie rozpoczęło się w dniu 2015r. o godz:. i trwało bez przerwy do godz... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania 2 Komisja otrzymała kart do głosowania 3 Nie wykorzystano kart do głosowania 4 Liczba osób, którym wydano karty do głosowania Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2, jeżeli tak nie jest przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 11. II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie zostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny, Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania: 5 Liczba kart wyjętych z urny 6 Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią sołeckiej komisji wyborczej) 7 Liczba kart ważnych Uwaga! Suma liczb z pkt 6 i 7 musi być równa licznie z pkt 5. Jeśli w pkt 6 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart 9 ważnych) Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa licznie z pkt 7.

16 10. Na poszczególnych kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Razem III. UWAGI I ADNOTACJE 11. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać brak uwag. 12. Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 6); jeżeli liczba w pkt 6 wynosi 0 wpisać brak uwag 13. **)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów ***) ; jeżeli nie ma wpisać brak zarzutów lub brak mężów zaufania w obwodzie. 14. **)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów ***) ; jeżeli nie ma wpisać brak uwag... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).. (nazwisko i imię imiona, funkcja Komisji) (podpis) 2).. (nazwisko i imię imiona, funkcja Komisji) (podpis) 3).. (nazwisko i imię imiona, funkcja Komisji) (podpis) 4).. (nazwisko i imię imiona, funkcja Komisji) (podpis) Pieczęć Sołeckiej Komisji Wyborczej *) niewłaściwe skreślić **) w razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu