Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba prawna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO (w ramach go) Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH PRZESY EK PODWYŻSZONEGO RYZYKA ORAZ RODZAJ PRZESYŁEK PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI AGD i RTV Kawa i herbata Sprzęt komputerowy, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery Nowe pojazdy samochodowe Tytoń przetworzony i papierosy Ładunki ponadgabarytowe i ciężkie Wyroby alkoholowe Przesyłki żywnościowe szybko psujące się Opony i części samochodowe ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Leki Przesyłki kurierskie 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP ZGODNIE Z PRAWEM PRZEWOZOWYM (KRAJ.) LUB KONWENCJĄ CMR (MIĘDZYNAR.) Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO na terenie Niemiec na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec: kraje (jakie?) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA

2 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba prawna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku Poprzedni ubezpieczyciel 3. OKRES UBEZPIECZENIA od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO (w ramach go) Unia Europejska Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH PRZESY EK PODWYŻSZONEGO RYZYKA ORAZ RODZAJ PRZESYŁEK PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI AGD i RTV Kawa i herbata Sprzęt komputerowy, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery Nowe pojazdy samochodowe Tytoń przetworzony i papierosy Ładunki ponadgabarytowe i ciężkie Wyroby alkoholowe Przesyłki żywnościowe szybko psujące się Opony i części samochodowe ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Leki Przesyłki kurierskie 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP ZGODNIE Z PRAWEM PRZEWOZOWYM (KRAJ.) LUB KONWENCJĄ CMR (MIĘDZYNAR.) Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO na terenie Niemiec na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem Niemiec: kraje (jakie?) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA

3 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Sk adowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR poza Niemcami na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP (Tak / Nie) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 13. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG TRANSPORTOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH 2/3 ORYGINA

4 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Sk adowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na terenie Niemiec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR poza Niemcami na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP (Tak / Nie) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 13. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG TRANSPORTOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH 2/3 KOPIA

5 14. UWAGI / KLAUZULE DODATKOWE 15. KALKULACJA SKŁADKI Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w S ownie otych Sk adka ogó em w Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w krajowym i międzynarodowym transporcie drogowym zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 16. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw X w jednym z pól wyboru Niewypełnienie żadnego z pól wyboru oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres korespondencja@compensa.pl lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Informacje od Administratora Danych Osobowych data i podpis osoby składającej oświadczenie Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 3/3 ORYGINA

6 14. UWAGI / KLAUZULE DODATKOWE 15. KALKULACJA SKŁADKI Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w S ownie otych Sk adka ogó em w Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w krajowym i międzynarodowym transporcie drogowym zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora zatwierdzone uchwa ą Zarządu nr 222/2015 z dnia 7 grudnia 2015 r., których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 16. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH Wstaw X w jednym z pól wyboru Niewypełnienie żadnego z pól wyboru oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres korespondencja@compensa.pl lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa (Compensa) 1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie adres lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa 2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa Informacje od Administratora Danych Osobowych data i podpis osoby składającej oświadczenie Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 3/3 KOPIA