I. Dane osoby podpisującej deklarację udziału w PAL dane Uczestnika/Uczestniczki* projektu:

Transkrypt

1 Data podpisania deklaracji udziału w programu aktywności lokalnej PAL... DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE AKTYWNOŚCI LOKALNEJ /PAL/ realizowanego w ramach projektu Otwórz się na siebie - USTALENIA DEKLARACJI UDZIAŁU w PAL w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu główna forma wsparcia POMOC PSYCHOLOGA CZĘŚĆ A I. Dane osoby podpisującej deklarację udziału w PAL dane Uczestnika/Uczestniczki* projektu: 1 Nazwisko 2 Imię 3 Adres zamieszkania/pobytu 4 Numer PESEL II. Dane pracownika socjalnego monitorującego realizację ustaleń deklaracji udziału w PAL: Nazwisko Imię Numer telefonu kontaktowego III. Ocena sytuacji życiowej osoby bezrobotnej/nieaktywnej zawodowo*: 1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby bezrobotnej/nieaktywnej zawodowo*: 1 S t r o n a

2 2. Możliwości osoby bezrobotnej/nieaktywnej zawodowo* oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu: 3. Ograniczenia występujące po stronie osoby bezrobotnej/nieaktywnej zawodowo* lub bariery w środowisku powodujące trudności we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu: 4. Od kiedy jest osobą bezrobotną/nieaktywną zawodowo* i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu: 2 S t r o n a

3 5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4: 6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia: 3 S t r o n a

4 7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu: a) Cel lub cele główne /w odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby podpisującej deklarację/: Przygotowanie do wejścia lub powrotu na rynek pracy mieszkańców miasta Kutno zagrożonych wykluczeniem społecznym z powodu pozostawania bez zatrudnienia oraz ich integracja społeczna. b) Cele szczegółowe i przewidywane efekty działania: Eliminowanie barier wynikających z indywidualnych cech Uczestnika/Uczestniczki*, będących przyczyną wykluczenia z uwzględnieniem specyficznych potrzeb. Integrowanie społeczności lokalnej poprzez działania na rzecz najbliższego otoczenia. Budowanie nowego wizerunku ośrodka pomocy społecznej wdrażanie nowych form pomocy. 8. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu, Pan/i... Uczestnik/Uczestniczka* projektu Otwórz się na siebie - zobowiązuje się do podjęcia następujących działań: L.p. Działanie Termin DZIAŁANIA OBOWIĄZKOWE 1 Uczestnictwo w indywidualnej konsultacji z doradcą zawodowym Klubu Pracy Ochotniczych Hufców Pracy w Kutnie, ul. Wyszyńskiego 13. Czas trwania konsultacji: 2godz. 25 minut. O dokładnym terminie poinformuje pracownik Biura Projektu Otwórz się na siebie przy MOPS w Kutnie, ul. W skie Przedmieście 10A, pok. 30, piętro I. 2 Uczestnictwo w terapii psychologicznej. Czas trwania terapii 20 godzin. Szczegółowe informacje dotyczące harmonogramu oraz miejsca spotkań przekaże pracownik Biura Projektu. 3 Dokonywanie wszelkich zmian wymaga konsultacji z pracownikiem Cały okres udziału w projekcie Otwórz się na siebie. socjalnym lub pracownikami Biura Projektu. 4 L.p. Działanie Termin DZIAŁANIA DOBROWOLNE wsparcie dodatkowe 1 Udział w imprezach integracyjnych realizowanych w ramach PAL Szczegółowe informacje będą przekazywane w pisemnych zaproszeniach. 2 Udział w spotkaniach edukacyjnych realizowanych w ramach PAL Spotkania będą odbywać się 1 raz w miesiącu. O terminie, tematyce i miejscu spotkania będzie informował pracownik socjalny lub pracownik Biura Projektu. 3 Korzystanie z oferty Klubu Wolontariusza Lepsze jutro Zgłoszenia dobrowolne w dni dyżurowania tj. wtorki i czwartki w godz w siedzibie MOPS w Kutnie pok. 1, parter. 4 Korzystanie z punktu internetowego Zapisy przyjmują pracownicy Biura Projektu. Punkt mieści się w siedzibie MOPS w Kutnie, sala konferencyjna. 4 S t r o n a

5 L.p. Działanie Termin DZIAŁANIA OBOWIĄZKOWE 5 W celu uzyskania pomocy w formie zasiłku celowego/celowego Termin zostanie przekazany przez pracownika socjalnego. specjalnego należy zgłosić się do pracownika socjalnego, który przeprowadzi wywiad środowiskowy. Wsparcie w tej formie mogą uzyskać jedynie osoby kwalifikujące się do pomocy finansowej zgodnie z ustawą o pomocy społecznej Deklarację sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach - jeden dla Uczestnika/Uczestniczki* projektu, jeden do akt Biura Projektu Otwórz się na siebie /data i podpis Uczestnika/Uczestniczki* projektu/ /data i podpis pracownika socjalnego/ *niepotrzebne skreślić DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE AKTYWNOŚCI LOKALNEJ /PAL/ realizowanego w ramach projektu Otwórz się na siebie - 5 S t r o n a

6 USTALENIA DEKLARACJI UDZIAŁU w PAL w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu CZĘŚĆ B I. Do części A III pkt 8 niniejszej deklaracji wprowadza się następujące zmiany: L.p. Działanie Termin II. Przyczyna zmian: /data i podpis Uczestnika/Uczestniczki projektu/ /data i podpis pracownika socjalnego/ *niepotrzebne skreślić DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE AKTYWNOŚCI LOKALNEJ /PAL/ 6 S t r o n a

7 realizowanego w ramach projektu Otwórz się na siebie - USTALENIA DEKLARACJI UDZIAŁU w PAL w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu CZĘŚĆ C L.p. I. Ocena dokonana w dniu...przez pracownika socjalnego oraz Uczestnika/Uczestniczkę* projektu dotycząca realizacji poszczególnych działań, do których zobowiązał/a się Uczestnik/Uczestniczka* projektu Otwórz się na siebie : 1. Rezultaty twarde: Osiągnięte REZULTATY TWARDE Uczestnik/Uczestniczka*: 1 skorzystał/a z indywidualnego doradztwa zawodowego 2 skorzystał/a ze wsparcia w formie terapii psychologicznej 3 skorzystał/a ze wsparcia asystenta rodziny 4 brał/a udział w imprezach integracyjnych realizowanych w ramach PAL 5 brał/a udział w spotkaniach edukacyjnych realizowanych w ramach PAL 6 brał/a udział w pracach społecznie - użytecznych 7 skorzystał/a z oferty Klubu Wolontariusza Lepsze jutro 8 skorzystał/a z pomocy w formie zasiłku celowego/celowego specjalnego* Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź Tak Nie 2. Rezultaty miękkie: L.p. Osiągnięte REZULTATY MIĘKKIE Uczestnik/Uczestniczka*/u Uczestnika/Uczestniczki*: 1 zdobyła/a umiejętności w zakresie poruszania się po rynku pracy i poszukiwania zatrudnienia 2 zdobył/a wiedzę o własnych predyspozycjach zawodowych oraz potrzebach lokalnego rynku pracy 3 wzrosły umiejętności i kompetencje: społeczne, komunikacyjne, radzenia sobie w trudnych sytuacjach 4 wzrosła motywacja do aktywności zawodowej 5 wzrosły umiejętności w zakresie rozpoznawania własnych emocji, radzenia sobie ze stresem 6 poznał/a korzyści wynikające z aktywnych postaw, mobilności i elastyczności zawodowej 7 nastąpił wzrost samooceny 8 nastąpiła poprawa kondycji psychicznej 9 nastąpiła poprawa relacji w rodzinie 10 wzrosła umiejętność radzenia sobie z problemami dnia codziennego 11 wzrosła aktywność w zakresie poszukiwania pracy 12 wzrosła umiejętność planowania domowego budżetu 13 wzrosła świadomość obowiązków rodzicielskich 14 wzrosła samodzielność 15 wzrosła motywacja do zmiany Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź Tak Nie 7 S t r o n a

8 L.p. Osiągnięte REZULTATY MIĘKKIE Uczestnik/Uczestniczka*/u Uczestnika/Uczestniczki*: 16 wzrosła świadomość społeczna w zakresie konieczności podejmowania wspólnych inicjatyw na rzecz najbliższego otoczenia /pobudzenie postaw obywatelskich/ 17 w przypadku Uczestnika/Uczestniczki* nastąpiła integracja społeczna 18 wzrosła wiedza z zakresu zagadnień społeczno - prawnych 19 wzrosła wiedza na temat możliwości korzystania z oferty wolontariatu 20 nastąpiła czasowa poprawa sytuacji materialnej poprzez zatrudnienia w ramach prac społecznie użytecznych oraz zwiększyły się umiejętności społeczne w zakresie pełnienia roli pracownika Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź Tak Nie 3. Wnioski pracownika socjalnego: /data i podpis Uczestnika/Uczestniczki projektu/ /data i podpis pracownika socjalnego/ *niepotrzebne skreślić 8 S t r o n a