1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:

Transkrypt

1 Piotrków Kujawski, dnia... imię i nazwisko/nazwa Ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy, miejscowość... nr telefonu lub adres Urząd Miasta i Gminy w Piotrkowie Kujawskim ul. Kościelna Piotrków Kujawski WNIOSEK o dofinansowanie przedsięwzięcia w zakresie demontażu, zbierania, transportu oraz unieszkodliwiania lub zabezpieczania odpadów zawierających azbest z terenu miasta i gminy Piotrków Kujawski ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Toruniu 1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację: 1)... Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy 2)... Adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby 3)... PESEL/ Numer dowodu osobistego/ NIP/ REGON 4) Wnioskodawca jest podmiotem zaliczonym/ niezaliczonym* do sektora finansów publicznych, w rozumieniu działu I rozdziału 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) 2. Określenie zadania będącego przedmiotem dotacji: 2.1. Demontaż, zbieranie, transport oraz unieszkodliwianie lub zabezpieczanie odpadów zawierających azbest: 1)... Nazwa wyrobów zawierających azbest 2) Miejsce występowania opadów zawierających azbest (wskazać rodzaj obiektu wraz z podaniem dokładnego adresu) 3)... Sposób zastosowania wyrobów zawierających azbest (np. pokrycie dachowe /elewacja) 1

2 4)... Ilość odpadów zawierających azbest (w tonach lub m2) 5)... Planowany termin wykonania demontażu pokrycia dachowego/ elewacji 2.2. Odbiór, transport i unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest: 1)... Nazwa wyrobów zawierających azbest 2)... Adres miejsca magazynowania odpadów 3)... Ilość odpadów zawierających azbest (w tonach lub m2) 4)... Sposób przygotowania odpadów do odbioru 3. Oświadczam/-y, iż:* a) odpady zawierające azbest zostały wytworzone na terenie miasta i gminy Piotrków Kujawski i zostały zdemontowane przez uprawniony podmiot z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych; b) zobowiązuję się umożliwić odbiór odpadów zawierających azbest przez firmę wskazaną przez dotującego w ustalonym terminie; c) zobowiązuję się do podpisania dokumentów niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia, oraz rozliczenia udzielonej dotacji w tym m.in.: umowy, oryginału i kopii karty przekazania odpadu, protokołu demontażu azbestu; d) wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli w trakcie rozpatrywania wniosku i realizacji zadania; e) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z prowadzonym postępowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji na demontaż, odbiór, transport i unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest z terenu miasta i gminy Piotrków Kujawski ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej; f) dotacja, o udzielenie której ubiegam się stanowi/ nie stanowi* pomoc publiczną lub pomoc de minimis, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.) w związku z czym składam/ nie składam* formularz/-a informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; g) przyjmuję do wiadomości, że dotacja podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym; h) przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeń o przyznanie dotacji. Do wniosku dołączam: 1) dokumenty potwierdzające formę prawną wnioskodawcy (odpis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej, inne...*) wraz z dokumentami potwierdzającymi uprawnienie do reprezentowania wnioskodawcy przez osobę/osoby* podpisujące niniejszy wniosek; 2

3 2) dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (odpisu z księgi wieczystej z ostatnich trzech miesięcy lub inny tytuł prawny poświadczony przez właściciela lub zarządcę w okresie ostatnich trzech miesięcy), oraz w przypadku współwłaścicieli zgody wszystkich pozostałych właścicieli na realizację zadania; 3) dokumenty potwierdzające uregulowanie stanu formalno-prawnego przedsięwzięcia, a w tym m.in. decyzja o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę w przypadku demontażu azbestu* 4) informację o wyrobach zawierających azbest, według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub są wyroby zawierające azbest (Dz.U. z 2011r. Nr 8, poz. 31); 5) oświadczenie właściciela nieruchomości; 6) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wraz z załącznikami*; 7) POUCZENIE: (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej) 1. Dofinansowanie obejmuje pokrycie kosztów demontażu pokrycia dachowego lub elewacji zawierających azbest, transportu odpadów niebezpiecznych z miejsca rozbiórki do miejsca unieszkodliwiania i unieszkodliwienia lub zabezpieczenia odpadów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na terenie miasta i gminy Piotrków Kujawski, nie więcej niż zł do każdego 1Mg unieszkodliwionych odpadów. 2. Demontaż, odbiór, transport i unieszkodliwianie odpadów prowadzone będzie przez uprawnioną firmę wskazaną przez Dotującego. 3. Dofinansowaniem mogą zostać objęte zadania realizowane: a) na obiektach budynków użyteczności publicznej, których właścicielem jest jednostka samorządu terytorialnego zaliczanych do niżej wymienionych grup: - I grupa: placówki oświatowe (przedszkola, szkoły, placówki oświatowo-wychowawcze, placówki kształcenia ustawicznego, placówki kształcenia praktycznego oraz ośrodki dokształcania i doskonalenia zawodowego, placówki artystyczne ogniska artystyczne, młodzieżowe ośrodki wychowawcze, placówki zapewniające opiekę i wychowanie uczniom, zakłady kształcenia i placówki doskonalenia nauczycieli, biblioteki pedagogiczne, kolegia pracowników służb społecznych); - II grupa: inne obiekty użyteczności publicznej (ośrodki ochrony zdrowia, pomocy społecznej oświaty, kultury, bezpieczeństwa publicznego); - III grupa: inne obiekty użyteczności publicznej będące własnością Gminy/Powiatu/Urzędu Marszałkowskiego. b) na obiektach, których właścicielami są osoby fizyczne, jednostki sektora finansów publicznych, kościoły i związki wyznaniowe oraz wspólnoty i spółdzielnie mieszkaniowe. c) na obiektach, których właścicielami są osoby fizyczne, osoby prawne lub jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, którym ustawa przyznaje zdolność prawną, przeprowadzające modernizację budynków z bezzwrotnych środków dotacyjnych, w ramach której unieszkodliwiany jest azbest. 3

4 4. Wnioski można składać w terminie do 15 lutego 2013r. w Urzędzie Miasta i Gminy w Piotrkowie Kujawskim, ul. Kościelna 1, pokój 2. 1/ W przypadku, gdy dotacja stanowi pomoc publiczną lub pomoc de minimis, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.), jej udzielenie następuje z uwzględnieniem warunków dopuszczalności tej pomocy określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej, a w szczególności do jej udzielenia stosuje się przepisy rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r.w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L Nr z r.) * niepotrzebne skreślić INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres: Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: Rodzaj zabudowy: Numer ewidencyjny działki : Nazwa, rodzaj wyrobu: Ilość posiadanych wyrobów: Stopień pilności: Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów: a) nazwa i numer dokumentu: b) data ostatniej aktualizacji: Przewidywany termin usunięcia wyrobów: Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia:... data... podpis... Wyjaśnienia: Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 1. Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3. Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalnogospodarczy, inny. 4. Należy podać numer ewidencyjny działki faktycznego miejsca występowania azbestu. 5. Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, 4

5 wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6. Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 7. Stopień pilności podać według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest określonej w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobowi warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz.649 oraz z 2010 r.) imię i nazwisko/nazwa Piotrków Kujawski, dnia... Ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy, miejscowość OŚWIADCZENIE Oświadczam, że deklaruję realizację zadania polegającego na zdjęciu, zabezpieczeniu i unieszkodliwieniu azbestu zgodnie z aktualnie obowiązującymi wymaganiami prawnymi przy dofinansowaniu w formie dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Toruniu oraz Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Jednocześnie oświadczam, że nowe pokrycie dachowe wykonam we własnym zakresie. *).... Podpis właściciela nieruchomości 5

6 *) skreślić, jeśli nie dotyczy. miejscowość, data OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... imię i nazwisko/ nazwa... PESEL/ Numer dowodu osobistego/ NIP/ REGON... adres zamieszkania lub siedziby firmy oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem budynku / nieruchomości położonej w przy ul... i wyrażam zgodę na realizację zadania w zakresie demontażu, zabezpieczenia i unieszkodliwiania azbestu. Oświadczam, że organizacja wszelkich prac wykonywanych na mojej nieruchomości, w zakresie usunięcia zdeponowanych odpadów zawierających azbest oraz zabezpieczenie mienia w okresie wykonywania prac polegających na usunięciu z mojej nieruchomości odpadów zawierających azbest będzie przedmiotem ustaleń wyłącznie pomiędzy mną, jako właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości objętej realizacją prac, a podmiotem uprawnionym do wykonywania prac w tym zakresie na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (j.t. z 2010r Dz. U. Nr 185, poz.1243 z późn. zm.), wskazanym przez Urząd Miasta i Gminy w Piotrkowie Kujawskim. Wszelkie nieprawidłowości dotyczące organizacji tych prac oraz ewentualne szkody w czasie prac powstałe na nieruchomości będą wyłącznie przedmiotem ustaleń między mną a podmiotem, o którym wyżej. Urząd Miasta i Gminy w Piotrkowie Kujawskim nie będzie ponosił odpowiedzialności za ewentualne szkody powstałe podczas wykonywania prac usuwania odpadów azbestowych na mojej nieruchomości. W zakresie jak powyżej, zrzekam się wszelkich roszczeń w stosunku do Miasta i Gminy Piotrków Kujawski. podpis 6