Umowa... nr... z dnia (rodzaj kredytu) Restrukturyzacja zadłużenia na... rat w wysokości...zł Ilość rat

Transkrypt

1 , dnia Stempel Firmy REGON WNIOSEK DLA KREDYTÓW ZABEZPIECZONYCH DLA MAŁYCH FIRM Umowa.... nr.... z dnia (rodzaj kredytu) Restrukturyzacja zadłużenia na... rat w wysokości...zł Ilość rat Załączniki (,,,4,5,6,7) Przyczyny złożenia wniosku: Czy na rachunku są zajęcia egzekucyjne? (jeżeli występują proszę wpisać z jakiego tytułu wraz planem ich spłaty)... Proponowany plan działań (restrukturyzacji prowadzonej działalności gospodarczej):

2 ... W przypadku podjęcia przez Bank decyzji pozytywnej wnioskuję o podpisanie dokumentów w placówce w... przy ul... (miasto) Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesłanie Aneksu do Umowy kredytowej/umowy o spłatę długu na wskazany poniżej adres poczty elektronicznej (data, podpis Kredytobiorcy/Dłużnika) Załączniki:. PIT 6 za ostatni okres obrachunkowy. Informacja o Wnioskodawcy. Zestawienie danych finansowych 4. Dokumentacja dotycząca zajęć egzekucyjnych 5. Dokumenty związane z nieruchomością mającą stanowić zabezpieczenie zadłużenia (złożenie wniosku wraz z zabezpieczeniem rzeczowym możliwe jedynie przez oddział Banku) 6. Dokumenty związane z poręczycielem: a. PIT 6 za ostatni okres obrachunkowy; b. Informacja o Wnioskodawcy c. Zestawienie danych finansowych; d. Zaświadczenie o zarobkach (jeżeli poręczyciel jest zatrudniony na umowę o pracę, umowę o dzieło itp.). 7. Inne: * - niepotrzebne skreślić

3 Dane identyfikacyjne Firmy. Nazwa Firmy: Dane identyfikacyjne właściciela / współwłaściciela * Imię i Nazwisko: Nazwisko panieńskie matki: Informacja o Wnioskodawcy PESEL: Adres zamieszkania: Seria i Nr Dow.Osobistego: Telefon/fax: - Proszę oznaczyć właściwą odpowiedź znakiem X lub wypełnić odpowiednie pole.. Proszę określić sytuację rodzinną: a) żonaty / zamężna ustrój małżeński: - ustawowa wspólnota małżeńska - rozdzielność majątkowa b) separacja W przypadku stanu wolnego: c) panna / kawaler d) wdowa / wdowiec e) rozwiedziona / rozwiedziony f) w innym związku (np. nieformalnym). Proszę określić: a) liczba osób w gospodarstwie domowym b) liczba samochodów w gospodarstwie domowym. Proszę określić status mieszkaniowy: a) dom własny e) mieszkanie wynajęte b) mieszkanie własne f) dom wynajęty c) mieszkanie spółdzielcze lokatorskie g) zamieszkiwanie przy rodzinie d) mieszkanie kwaterunkowe f) TBS g) inny (jaki?:...) 4. Proszę określić: Rodzaj i adres nieruchomości osobistej: Wartość szacunkowa ( * ) [ w tys. zł] Czy jest przedmiotem zabezpieczenia kredytu? Aktualne zadłużenie obciążające nieruchomość [w tys. zł] (*) wartość szacunkowa nieruchomości osobistej nie będącej przedmiotem obrotu gospodarczego oraz nie służącej do wykonywania działalności gospodarczej. W przypadku kilku nieruchomości wpisać każdą w oddzielne pole. * W przypadku spółki osób fizycznych, każdy ze wspólników wypełnia powyższą Informację o Wnioskodawcy

4 5. Proszę określić osobiste i firmowe obciążenia (na dzień złożenia wniosku) z tytułu posiadanych: A. Kredytów i pożyczek(ratalnych): Nazwa Banku Data udzielenia Data ostatecznej spłaty Rata miesięczna Waluta Rodzaj zabezpieczenia Nazwa Banku Data udzielenia Data ostatecznej spłaty Rata miesięczna Waluta Rodzaj zabezpieczenia Nazwa Banku Data udzielenia Data ostatecznej spłaty Rata miesięczna Waluta Rodzaj zabezpieczenia B. Linii kredytowych i kart kredytowych: Nazwa Banku Data udzielenia Limit Rodzaj zabezpieczenia Nazwa Banku Data udzielenia Limit Rodzaj zabezpieczenia Nazwa Banku Data udzielenia Limit Rodzaj zabezpieczenia C. Innych (egzekucji komorniczych, gwarancji, awali, poręczeń): Oświadczam, że wszystkie przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy

5 Zestawienie danych finansowych (w PLN) BILANS RACHUNEK WYNIKÓW Aktywa Stan na koniec... Stan na koniec poprzedniego... Stan na dzień...*) Lp. Specyfikacja pieczątka firmowa Wnioskodawcy Stan na koniec... Stan na koniec poprzedniego.... Majątek trwały. Zapasy. Należności 4. Środki pieniężne 5. Inne aktywa Suma aktywów Pasywa. Kapitały własne. Kredyty/pożyczki - długoterminowe - krótkoterminowe. Zobowiązania 4. Inne pasywa Suma pasywów. Przychody ogółem.. Stan zapasów na początek Stan zapasów na koniec okresu 4. Koszty ogółem Koszty uzyskania przychodu [poz.4+ (poz. poz.)] Zysk (+) / Strata (-) brutto (poz.- poz.5) 7. Amortyzacja 8. Inne źródła dochodu: (jakie?):.. Oświadczam/y, że przedstawione powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. (miejscowość, data) Podpis/y Wnioskodawcy/ów * - wpisać ostatni dzień m-ca poprzedzającego złożenie wniosku Narastająco od początku bieżącego do końca...*