WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 33/ III/14 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 8 grudnia 2014 roku Adnotacje urzędowe Potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami Nr wniosku Data przyjęcia, osoba przyjmująca wniosek WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW UWAGA: Wniosek należy wypełnić w komputerowym edytorze tekstu. W miejscach, których wnioskodawca nie wypełnia wpisać nie dotyczy. I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I PODMIOCIE NAZWA ZADANIA OBJĘTEGO WNIOSKIEM A. DANE O ZABYTKU 1. Nazwa zabytku 2. Nr w rejestrze zabytków 3. Data wpisu do rejestru zabytków 4. Adres zabytku/ miejsce jego przechowywania 5. Powiat, gmina 6. KRÓTKI OPIS ZABYTKU (czas powstania, przebudowy, itp.) B. DANE O PODMIOCIE 1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko Adres zamieszkania NIP PESEL Telefon Fax 2. Jednostka organizacyjna Pełna nazwa podmiotu Siedziba podmiotu

2 Forma organizacyjno-prawna Podmiotu 1 NIP REGON Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych (zgodnie z aktualnym wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem) Imię i nazwisko Stanowisko Telefon Fax C. KONTO BANKOWE PODMIOTU Nazwa banku Konto podmiotu (numer) D. TYTUŁ PRAWNY DO ZABYTKU Forma własność/użytkowanie wieczyste/trwały zarząd/ograniczone prawo rzeczowe lub stosunek zobowiązaniowy* Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW numer w Sądzie Rejonowym w II. ZAKRES ZADANIA I JEGO CHARAKTERYSTYKA A. ZAKRES RZECZOWY ZADANIA, KTÓRE MA BYĆ OBJĘTE DOTACJĄ (w tym etapy realizacji zadania oraz syntetyczny opis prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku) B. UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI PODJĘCIA PRAC KONSERWATORSKICH, RESTURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH C. OBECNA I ZAKŁADANA PUBLICZNA DOSTĘPNOŚĆ ZABYTKU 1 Forma organizacyjno-prawna - wybrać: np. stowarzyszenie, fundacja, kościół, związek wyznaniowy, podmiot prowadzący działalność gospodarczą wpisany do rejestru przedsiębiorców, wspólnota mieszkaniowa, inne. * wpisać odpowiednio

3 D. TERMIN REALIZACJI ZADANIA rozpoczęcie (miesiąc, rok) zakończenie (miesiąc, rok) E. UZYSKANE POZWOLENIA Rodzaj Nazwa organu Numer dokumentu Data wydania Postanowienie właściwego organu ochrony zabytków zatwierdzające prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane Decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na prowadzenie prac Pozwolenie na budowę/ zgłoszenie robót budowlanych F. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Źródła finansowania Kwota Udział w całości kosztów (%) Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 100% w tym wnioskowana kwota dotacji z budżetu Samorządu Województwa Pomorskiego środki własne środki Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków środki Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego środki jednostek samorządu terytorialnego pozostałe źródła gmina (jaka) powiat (jaki) (wskazać jakie) G. HARMONOGRAM I PRELIMINARZ CAŁKOWITYCH KOSZTÓW ZADANIA** Termin przeprowadzenia prac lub robót (miesiąc, rok) Rodzaj prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych Koszt ogółem Koszt z podziałem na źródła finansowania Środki własne Wnioskowana dotacja SWP Inne źródła ** jeżeli dla podmiotu podatek VAT nie jest kosztem, ceny w kosztorysach muszą być kwotami netto. III. WYKAZ DOTYCHCZAS PRZEPROWADZONYCH PRAC LUB ROBÓT PRZY ZABYTKU w okresie ostatnich 3 lat, w tym ze środków publicznych Rok Zakres wykonanych prac lub robót Poniesione nakłady Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie) Środki własne

4 IV. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU Lp Lista załączników: Decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty wraz z załącznikiem graficznym, jeśli decyzja taki posiada Aktualny dokument potwierdzający posiadanie przez podmiot tytułu prawnego do władania zabytkiem 2 Postanowienie właściwego organu ochrony zabytków wraz z programem prac konserwatorskich lub 3. projektem budowlanym zatwierdzające pod względem konserwatorskim program prac konserwatorskich albo projekt budowlany (w przypadku braku decyzji, o której mowa w poz. 4***) Decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na prowadzenie prac lub robót 4.*** budowlanych przy zabytku wraz z programem prac konserwatorskich, stanowiącym załącznik do ww. dokumentu Decyzja właściwego organu administracji architektoniczno-budowlanej udzielająca pozwolenia na 5.*** budowę lub zgłoszenie robót budowlanych wraz z projektem budowlanym, stanowiącym załącznik do ww. decyzji (jeśli dotyczy) Kosztorys wraz z przedmiarem prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych (netto 6. i brutto) podpisany przez uprawnione osoby Fotograficzna dokumentacja zabytku obrazująca aktualny stan techniczny całości obiektu oraz jego 7. części, przy której prowadzone będą prace lub roboty 8. Dokumenty określające status prawny podmiotu 3 W przypadku gdy podmiot jest przedsiębiorcą 4 : a) zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku kalendarzowym, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie lub o nieotrzymaniu takiej pomocy na formularzu stanowiącym załącznik nr 9 do wniosku; b) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy 9. publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis - zakres informacji określony został odpowiednio w formularzu stanowiącym załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.) lub Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 121, poz. 810 z 2010 r.). Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli i zaciągania zobowiązań w zakresie wniosku i 10. zawarcia z Województwem Pomorskim umowy o udzielenie dotacji na prace lub roboty, jeżeli składa oświadczenie woli i zaciąga zobowiązanie inna osoba niż wynika to z KRS, ewidencji lub innego rejestru (jeśli dotyczy). W przypadku współwłasności osób fizycznych (w tym małżeńskiej-gdy małżonków reprezentuje jeden z nich) wymagana jest zgoda lub pełnomocnictwo. Wszystkie załączniki winny być złożone w oryginale lub w formie kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do reprezentowania wnioskodawcy 2 Aktualny odpis z księgi wieczystej lub inny dokument świadczący o tytule prawnym do zabytku wynikającym z prawa własności, użytkowania wieczystego, ograniczonego prawa rzeczowego, trwałego zarządu albo stosunku zobowiązaniowego; w przypadku wspólnoty mieszkaniowej odpis z Księgi Wieczystej nieruchomości budynkowej i gruntowej, odpis z Księgi Wieczystej odrębnych własności lokali 3 Dokument określający status prawny wnioskodawcy - zaświadczenie z właściwej kurii diecezjalnej lub Urzędu Wojewódzkiego; aktualny na dzień złożenia wniosku odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk informacji odpowiadającej aktualnemu odpisowi z KRS pobrany na podstawie art. 4 ust. 4 a ustawy z dnia roku o Krajowym Rejestrze Sądowym (jednolity tekst Dz. U. z 2013 r. poz. 1203); w przypadku wspólnoty mieszkaniowej - Uchwała członków wspólnoty mieszkaniowej o wyrażeniu zgody na realizację zadania oraz ubieganie się o dotację od Województwa Pomorskiego na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane zabytku wpisanego do rejestru zabytków oraz Uchwała członków wspólnoty mieszkaniowej o powołaniu Zarządu, udzieleniu pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań w zakresie wniosku o dotacje i zawarcia z Województwem Pomorskim umowy na udzielenie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane zabytku. (Dołączyć w przypadku udzielenia pełnomocnictwa Zarządowi/Zarządcy), Umowa o sposobie zarządu nieruchomością wspólną zgodnie z art.18 ustawy o własności lokali (Dz. U nr 80 poz. 903 z późn. zm.) - jeżeli dotyczy) 4 W rozumieniu art. 1 zał. I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z dnia r.).

5 ***w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiadał decyzji na etapie składania wniosku musi złożyć je najpóźniej przed podpisaniem umowy V. OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że: Informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku oraz w załączniku są zgodne ze stanem 1. prawnym i faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że Administratorem ww. danych osobowych jest Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, Gdańsk. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu przyznania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy 2. zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonych na obszarze Województwa Pomorskiego. Podanie ww. danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji zadania. Mam również prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu unijnego 3. prawa konkurencji. (niepotrzebne skreślić) Pieczęć podmiotu Imię i Nazwisko (osoby/osób upoważnionej/ych) Stanowisko/funkcja Miejscowość, data Pieczęć imienna, podpis/y