Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki.

Transkrypt

1 Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani/Pan operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią/Panem opiekował w trakcie zabiegu. I. Przesyłam w załączniku do wydruku: 1. Informacja o zabiegu operacji powiek- załącznik nr 1 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2 3. Wywiad epidemiologiczny i Ankietę Zdrowia- załącznik nr 3 4. Świadoma zgoda na znieczulenie - załącznik nr 4 5. Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5 Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki. Proszę mieć je ze Sobą w dniu zabiegu. Jeżeli Pani/Pan ich nie wydrukuje proszę się nie martwić, będą dostępne również na miejscu. II. Przed zabiegiem wskazane jest wykonać niezbędne badania biochemiczne: - morfologia krwi - wskaźniki krzepnięcia tzn: czas i wskaźnik protrombinowy i APTT - elektrolity tzn: sód i potas Badania te powinny być w miarę aktualne, nie dłuższe jednak niż 2 tygodnie. Proszę je mieć przy Sobie, do wglądu dla lekarza przed zabiegiem. Jeżeli ma Pani/ Pan jakiekolwiek wątpliwości dotyczące wyniku badań proszę je przesłać em lub skontaktować się z recepcją Centrum III. Przypuszczalna godzina zabiegu będzie podawana lub już została Pani/Panu przekazana w trakcie kontaktu telefonicznego z sekretarką medyczną. IV. Przed zabiegiem ze względu na znieczulenie proszę być na czczo - tzn. 2 godziny bez picia i 6 godzin bez jedzenia. Panie/Panowie, które/rzy przyjmują Swoje leki na stałe nie odstawiają ich. Przyjmują je w swoich określonych porach, popijają je najmniejszą ilością wody, nie więcej niż pół szklanki niegazowanej wody. Nie wolno pić rano kawy!.

2 V. W trakcie zabiegu będzie Pani/Pan przebrana w sukienkę zabiegową/ strój zabiegowy, dostanie Pani/Pan jednorazowe obuwie. VI. Po zabiegu proponuję jednak być ubranym w odzież swobodną, rozpinaną, nie zakładaną przez głowę. Wygodnie gdy jest dwuczęściowa. Po zabiegu, który trwa około 1 godziny i 1 godzina okresu pozabiegowego może Pani/Pan opuścić Centrum pod opieką osoby dorosłej. Wskazane by było, żeby również noc po zabiegu spędzić pod opieką osoby dorosłej. VII. W zaleceniach przed i po zabiegu opracowałam zestaw leków czy też parafarmaceutyków, które pomogą Pani/Panu dość szybko uporać się z zasinieniami i obrzękami po zabiegu. Oczywiście nie ma konieczności stosowania się do tych zaleceń, wynikają one jednak z mojego doświadczenia. Proponuję : Lek Homeopatyczny granulki Arnika 1:1000, zażywać 3 dni przed zabiegiem w ilości 2 x dz 6 granulek podjęzykowo i kontynuować 4 dni po zabiegu w ilości 4 x dz po 2 granulki podjęzykowo. Reparil tabletki 2 x dz 1 tabletka doustnie po posiłku, włączyć po zabiegu i kontynuować do 5 doby. Jeżeli wystąpią dolegliwości żołądkowe dawkę można zredukować do 1 x dz 1 tabletka doustnie lub odstawić. Smarować / lekko wklepywać w drugiej dobie po zabiegu miejsca zasiniałe po oczami kremem Auriderm XO firmy Auriga 3 x dziennie. Mam nadzieję, że w tych swoich zaleceniach odpowiedziałam na wszystkie nurtujące pytania. Jeśli jednak jakieś się pojawią proszę o kontakt z recepcją Centrum Medycznego Przy Teatrze ul. Więckowskiego 20 lok 5 Łódź pod nr tel Będę przy wszystkich pacjentkach w trakcie zabiegu. Z racji wykonywanego zawodu obiecuję, że ból przy mnie nie istnieje beata.rajkowska@wp.pl tel. kom

3 Załącznik nr 1 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK DOLNYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia... PESEL... Rodzaj planowanego zabiegu KOREKTA POWIEK DOLNYCH Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania pacjenta o zabiegu korekcji powiek, ryzyku zabiegu operacyjnego oraz innych, alternatywnych metodach leczenia. Bardzo ważne jest, aby Pan/Pani przeczytała te informacje dokładnie i do końca. Proszę podpisać każdą stronę, co będzie potwierdzeniem zapoznania się z całym dokumentem. Informacje ogólne - Charakterystyka operacji powiek Wskazania : Operacja obwisłości skóry powiek jest postępowaniem chirurgicznym mającym na celu usunięcie nadmiaru skóry i mięśni z powiek górnych i dolnych. Tkanka tłuszczowa tworząca przepukliny tłuszczowe może być również usunięta. Zabieg może pomóc w poprawie wyglądu starszych ludzi, którzy mają widoczny nadmiar skóry na powiekach. Korekcja powiek nie usunie tzw. kurzych łapek, nie zmniejszy ciemnych sińców pod oczami ani nie podniesie brwi. Operacja ta może być wykonywana jako pojedyncza procedura lub w połączeniu z innymi zabiegami wykonywanymi na oczach, twarzy, brwiach lub nosie. Operacja powiek nie zatrzyma procesu starzenia. Zabieg ten ma jedynie na celu zmniejszenie wyglądu luźnej skóry w okolicy oczu. U pacjentów, którzy mają bardzo wiotką powiekę dolną z jej odstawaniem od gałki ocznej musi być rozważane wykonanie zabiegu canthoplastyki powieki polegającej na wykonaniu skrócenia powieki dolnej. Operacja powiek nie zatrzyma procesu starzenia. Zabieg ten ma jedynie na celu

4 zmniejszenie wyglądu luźnej skóry w okolicy oczu. Leczenie alternatywne : Alternatywne postępowanie może polegać na nie wykonywaniu operacji korekcji obwisłości skóry powiek. Uzyskanie poprawy napięcia skóry, oraz wyglądu zmarszczek wokół oczu może wymagać dodatkowego leczenia takiego jak operacja podniesienia brwi ( liftingu brwi ). Mogą być konieczne inne operacje powiek w przypadku np. opadania powiek związanego z chorobami mięśni powiek ( ptoza powiek ) Niewielkie zmarszczki skóry mogą być zmniejszone poprzez zastosowanie chemicznych peelingów skóry lub zabiegów laserowych. Każde z tych zabiegów są związane z pewnym ryzykiem i powikłaniami. Podpis Pacjenta Celem proponowanego zabiegu jest : KOREKTA POWIEK DOLNYCH Dające się przewidzieć następstwa zabiegu : 1. Blizny Każde postępowanie chirurgiczne powoduje powstawanie blizn. Nieprawidłowe blizny mogą powstawać na skórze lub dotyczyć głębiej położonych tkanek. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru otaczającej skóry. W celu korekcji tych blizn może być konieczna dodatkowa operacja. 2. Przebarwienia skóry/obrzęk zasinienia skóry i obrzęk zawsze występują normalnie po operacji powiek. Skóra w operowanej okolicy może wydawać się jaśniejsza lub ciemniejsza niż otaczająca skóra. Rzadko zdarza się jednak, że to przebarwienie skóry może utrzymywać się przez długi okres czasu lub może pozostać na zawsze. 3. Asymetria Pewna asymetria twarzy i okolicy oczu występuje u większości ludzi. Różnice w wyglądzie twarzy, jej symetrii może także występować po operacji. Dodatkowa operacja może być konieczna w celu poprawy

5 asymetrii. 4. Odległe wyniki Zmiany wyglądu powiek może być związana z wiekiem, odchudzaniem się lub tyciem, opalaniem się lub z innymi zmianami w organizmie zachodzącymi niezależnie od przebytej operacji. Zabieg korekty powiek nie zatrzyma procesu starzenia się skóry i nie spowoduje, że wynik operacji pozostanie na zawsze. Dalsze leczenie lub operacje mogą być konieczne w celu zatrzymania wyników operacji. 5. Ból po operacji powiek ustępuje po paru godzinach Przewlekły ból jest bardzo rzadkim powikłaniem po operacji powiek. Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. Najczęściej występujące objawy niepożądane związane z operacją korekty powiek górnych Każde leczenie operacyjne obejmuje pewną ilość czynników ryzyka i jest bardzo ważne zrozumienie ryzyka związanego z zabiegiem korekcji powiek. Podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu jest sprawą indywidualną i polega na porównaniu ryzyka z możliwą poprawą wyglądu powiek. Pomimo, że większość pacjentów nie ma własnych doświadczeń z niżej wymienionymi powikłaniami, powinna Pani/Pan omówić je z chirurgiem plastykiem aby uzyskać pewność co do podjęcia właściwej decyzji i w pełni zrozumieć ryzyko, potencjalne powikłania i konsekwencje operacji. 1. Krwawienie występuje rzadko. Jest możliwe w trakcie lub po operacji. Krwawienie może występować pod skórę lub wokół gałki ocznej. Jeżeli krwawienie występuje po operacji to wymaga szybkiego leczenia lub operacji. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwawienia nie można zażywać aspiryny i leków przeciwzapalnych co najmniej 21 dni przed planowanym zabiegiem. Nadciśnienie jeżeli nie jest leczone może powodować krwawienie podczas lub po zabiegu. Stosowanie ziół oraz suplementów diety może także powodować wzrost ryzyka krwawienia. Nadmierna ilość krwi zgromadzona pod skórą ( krwiak ) może spowodować opóźnione gojenie i powstanie nieprawidłowych blizn. Podpis Pacjenta

6 2. Infekcja jest bardzo rzadkim powikłaniem po tego typu operacji. Jeśli wystąpi infekcja leczenie polega na podawaniu antybiotyków. 3. Uszkodzenie głębiej położonych struktur Podczas zabiegu operacyjnego może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie. Uszkodzenia te mogą być przejściowe lub trwałe 4. Problemy z suchym okiem Po operacji powiek może dochodzić do trwałych lub przemijających zaburzeń związanych ze zmniejszeniem produkcji łez. Występowanie tego powikłania jest rzadkie. Osoby, które normalnie mają suche oczy muszą zdawać sobie sprawę z możliwości pogorszenia stanu oczu. 5. Zmiany chorobowe/ nowotworowe skóry Korekcja powiek jest zabiegiem mającym na celu usunięcie nadmiaru skóry i korekcji głębiej położonych struktur powieki. Zmiany chorobowe i nowotworowe mogą występować niezależnie od tej operacji. 6. Niezadowalający efekt Możliwy jest zły wynik po operacji powiek. Obejmuje on widoczne deformacje, utrata funkcji, rozejście się rany lub utrata czucia. Dodatkowa operacja może być konieczna w celu usunięcia tych powikłań. Konieczność wykonania powtórnej operacji często nie da się przewidzieć przed pierwotną operacją. 7. Reakcje alergiczne Rzadko występują reakcje alergiczne na szwy, preparaty stosowane miejscowo, obłożenie. Reakcje ogólnoustrojowe są bardzo poważne i są związane z rekcją na leki. Reakcje alergiczne mogą wymagać dodatkowego leczenia. 8. Przedłużone gojenie Możliwe jest rozejście się rany lub przedłużone gojenie rany. Pacjentki palące papierosy mają większe ryzyko wystąpienia martwicy skóry lub komplikacji związanych z gojeniem się rany. 9. Informacja o lekach antykoncepcyjnych Proszę poinformuj czy przyjmujesz leki antykoncepcyjne i czy nie jesteś w ciąży. 10. Choroby neurologiczne i psychiatryczne objawy W literaturze przedmiotu opisywano występowanie zaburzeń psychicznych po operacji powiek związanych z niespełnionymi oczekiwaniami związanymi z wyglądem po zabiegu. Ważne są realne oczekiwania pacjenta. Zabieg ma na celu poprawę wyglądu, a nie uzyskanie idealnie symetrycznego efektu. 11. Utrata wzroku Jest wyjątkowo rzadka po operacji powiek. Może ją spowodować wewnętrzne krwawienie wokół oka. Utrata wzroku nie da się przewidzieć wcześniej. 12. Leki - Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie

7 wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. 13. Palenie papierosów Pacjenci palący papierosy lub narażeni na działanie dymu papierosowego mają większe ryzyko na wystąpienie chirurgicznych powikłań w trakcie procesu gojenia i nieprawidłowego gojenia blizny. Dodatkowo może u pacjenta dochodzić do efektów ubocznych w postaci kłopotów ze znieczuleniem czy też krwawieniem. Proszę o wybór prawidłowego stwierdzenia poprzez wstawienie symbolu x we wskazanym miejscu poniżej: Nie palę papierosów. Zrozumiałam/-em, że istnieje potencjalne ryzyko wpływu przebywania w pomieszczeniu z dymem papierosowym na powstanie chirurgicznych powikłań. Palę papierosy. Zrozumiałam/-em ryzyko wpływu palenia papierosów na powikłania spowodowane paleniem papierosów. Ważne jest aby nie palić papierosów co najmniej 6 tyg. przed operacją aż do zakończeniu procesu gojenia. Podpis Pacjenta Powikłania z winy pacjenta : Mogą mieć miejsce w następujących przypadkach: 1. Niestosowania się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych, 2. Nie zgłaszania się na wizyty kontrolne, 3. Nie przestrzegania odpowiedniej diety, 4. Powstrzymywania się od wykonywania niektórych czynności. Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające: W trakcie zabiegu operacyjnego może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem z pacjentem. Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie

8 pooperacyjnym może spowodować konieczność wykonania dodatkowych zabiegów, nie omawianych wcześniej z pacjentem. Konieczne dodatkowe leczenie W przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie dodatkowej operacji lub zastosowanie innego leczenia. Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie jest duże i dochodzi do nich rzadko należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia i zabiegami mającymi na celu poprawę wyniku pierwotnej operacji. Zastrzeżenia Pacjenta/Pacjentki Podpis Pacjenta

9 załącznik nr 2 ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta: Adres zamieszkania : Data urodzenia : Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego : KOREKTA POWIEK DOLNYCH Rodzaj planowanego znieczulenia : miejscowe z analgo-sedacją Ja niżej podpisana/y.../imię i nazwisko/, na podstawie art Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U.2008 Nr 136 poz. 857 z późn. zm. oraz art. 19 ust.1 pkt 3 ) Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U.2007 Nr 14 poz.89 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie przez Dr Z.L Giedrojć -Juraha i wybranym przez niego asystentom planowanego, wyżej opisanego zabiegu chirurgicznego. Otrzymałam/em następujący zestaw informacji: 1. Informacja o zabiegu operacji powiek- załącznik nr 1 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie załącznik nr 2 3. Wywiad epidemiologiczny i Ankieta zdrowia - załącznik nr 3 4. Świadoma zgoda na znieczulenie załącznik nr 4 5. Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5 Oświadczam, że udzieliłam/em wyczerpujących i prawdziwych informacji o stanie mojego zdrowia, przebytych chorobach oraz stosowanych lekach. Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : 1. Konieczności i sposobie przygotowania się do przeprowadzenia zabiegu, w tym o konieczności wcześniejszego zakończenia lub przerwania terapii jakiej jestem poddawana; 2. Rodzaju zabiegu, przewidywanym czasie trwania, sposobie znieczulenia oraz przewidywanym wyniku; 3. Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wykonywanego zabiegu;

10 4. Sposobie postępowania po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, w tym o konieczności wdrożenia terapii farmakologicznej; 5. Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wdrażanej terapii farmakologicznej; 6. Konieczności odbycia wizyt konsultacyjnych po przeprowadzeniu zbiegu; 7. Negatywnych następstwach i powikłaniach, które mogą wystąpić w związku ze spóźnionym zastosowaniem się do zaleceń lekarza. 1. Możliwości wystąpienia powikłań związanych z zabiegiem oraz przebiegu gojenia, skutkach nie stosowania się do zaleceń lekarza, zgodnie z informacją w zakresie operacji powiek, stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego oświadczenia; 2. Kosztach zabiegu i leczenia, które akceptuję. Podpis Pacjenta Jestem świadoma/y, że możliwy do osiągnięcia efekt zabiegu, okres gojenia i skuteczność ewentualnej terapii pooperacyjnej nie mogą zostać określone w sposób ścisły, co wynika ze specyfiki planowanego zabiegu. Jestem również świadoma/y, że końcowy efekt zabiegu, jak również przebieg okresu pooperacyjnego są ściśle uzależnione od indywidualnego przypadku. Jestem ponadto świadoma/y, że ostateczny efekt zabiegu zależy od wielu czynników wymienionych w informacji w zakresie zabiegu ( operacji ), stanowiącej Załącznik nr 1 do niniejszego oświadczenia, m. in. od stanu mojego zdrowia, wieku, elastyczności skóry, indywidualnej reakcji skóry i całego organizmu na podane leki. Przed przystąpieniem do zabiegu zostałam/em wyczerpująco i dostępnie poinformowana/y o tym, że końcowy efekt zabiegu nie jest identyczny w każdym przypadku i może odbiegać od efektów, które osiągnięto u innych pacjentów. Jestem świadoma/y, że w trakcie zabiegu, leczenia oraz znieczulenia mogą wystąpić nieprzewidziane okoliczności, których nieuwzględnienie mogłoby grozić niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, wymagające przeprowadzenia dodatkowych zabiegów. Niniejszym zezwalam lekarzowi upoważnionemu do przeprowadzenia planowanego zabiegu wykonania dodatkowych zabiegów, które mogą okazać się

11 niezbędne z uwagi na wyżej wymienione okoliczności. Zgoda ta uwzględnia także wszelkie stany zdrowotne wymagające leczenia, nieznane mojemu lekarzowi w czasie kiedy zabieg się rozpoczął. Wyrażam zgodę na podanie mi zaproponowanych środków znieczulających, w tym na zasugerowane mi leczenie bólu pooperacyjnego. Rozumiem iż wszystkie formy znieczulenia są obarczone pewnym stopniem ryzyka i możliwością komplikacji. Oświadczam, że zapoznałam się z zaleceniami przed- i pooperacyjnymi. Niniejszym zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich zaleceń lekarskich, w tym do zaleceń pooperacyjnych, które zostaną mi przedstawione na piśmie po dokonanym zabiegu w formie Załącznika nr 5 do niniejszego oświadczenia, jak również do zgłaszania się na wskazane wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach. Oświadczam, że miałam/em możliwość zadawania lekarzowi pytań dotyczących planowanego zabiegu, możliwych komplikacji, ryzyka powikłań, dalszego leczenia, zaleceń pooperacyjnych, zaś odpowiedzi były dla mnie zrozumiałe i udzielone w sposób wyczerpujący. Oświadczam, że treść zgody została mi przedstawiona przed przystąpieniem do zabiegu, a czas, który upłynął między przekazaniem treści zgody a wykonaniem zabiegu był w zupełności wystarczający, abym mogła w sposób w pełni dla mnie zrozumiały zapoznać się z jej treścią. Podpis Pacjenta Wyrażam zgodę na wykonanie stosownej dokumentacji związanej z zabiegiem, jak również na fotografowanie, utrwalanie przebiegu zabiegu za pomocą środków utrwalających obraz i dźwięk dla celów medycznych, naukowych lub edukacyjnych, z zastrzeżeniem, iż moja tożsamość nie zostanie ujawniona. Zgadzam się, aby w trakcie wykonywania zabiegu obecne były osoby niezbędne do udzielenia niniejszego świadczenia oraz inne osoby, których uczestnictwo

12 w zabiegu ma cel ściśle edukacyjny i polegać będzie wyłącznie na obserwacji zabiegu i zaznajamianiu się z dokumentacją z nim związaną. Jestem świadoma/y, że podstawą roszczenia cywilnego przeciwko lekarzowi nie są przypadki, w których efekt zabiegu nie będzie pokrywał się ściśle z moimi oczekiwaniami, a jego przeprowadzenie i postępowanie po jego zakończeniu odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Wyrażam zgodę na pozbycie się, a co się z tym wiąże wywóz i utylizację sprzętu medycznego użytego podczas zabiegu oraz tkanek które zostały usunięte podczas zabiegu. Oświadczam, że wskazaną przeze mnie osobą do kontaktu jest Osoba tam ma pełne prawo do pozyskiwania informacji na temat planowanego zabiegu, stanu mojego zdrowia i rokowania oraz ma pełne prawo do pobierania kopii, odpisów i wyciągów z mojej dokumentacji medycznej Data Podpis Lekarza Data Podpis Pacjenta

13 Załącznik nr 3 Data.. I. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY w kierunku ryzyka zakażenia wirusem HBV, HCV (dotyczy okresu 6 miesięcy przed zabiegiem w Centrum) Nr historii choroby... Nazwisko i imię... Nr PESEL... Adres tak nie 1. Czy chorował(a) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę? tak nie jeśli tak, kiedy? 2. Czy był(a) leczony(a) w innych placówkach Służby Zdrowia? w tym także gabinetach prywatnych? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 3. Czy miał(a) kontakt z chorym na WZW B, WZW C? tak nie jeśli tak, gdzie? 4. Czy otrzymywał(a) iniekcje, kroplówki, transfuzje?* tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 5. Czy miał(a) wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne (biopsje, punkcje, akupunkturę, operacje, pobrania krwi)? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 6. Czy był(a) szczepiony(a) przeciw WZW B? tak nie jeśli tak, ile razy? 7. Czy miał(a) oceniany antygen HBS i przeciwciała anty-hcv? 8. Czy miał(a) wykonywane badania endoskopowe? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 9. Czy korzystał (a) z usług gabinetów stomatologicznych? (ekstrakcja zębów, plomby, usuwanie kamienia nazębnego) tak nie jeśli tak, gdzie?

14 jeśli tak, kiedy? 10. Czy korzystał(a) z usług lekarzy okulistów? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 11. Czy korzystał(a) z usług fryzjerskich, kosmetycznych (manicure, pedicure, tatuaż, przekłuwanie uszu, golenie brzytwą itp.) tak nie jeśli tak, to gdzie? II. ANKIETA ZDROWIA Czy jest Pani/Panu wiadomo, że chorował(a) lub choruje Pani/Pan na którąś podanych poniżej chorób : choroby serca (zawał, choroba wieńcowa, zapalenia mięśnia sercowego) choroby płuc ( gruźlica, zapalenie płuc, astma ) choroby wątroby ( żółtaczka, marskość ) choroby nerek ( stany zapalne, kamica ) cukrzyca choroby tarczycy choroby ginekologiczne ( stany zapalne narządów rodnych ) choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów ) choroba reumatyczna choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia choroby nowotworowe inne, nie wymienione powyżej jaka?. tak nie tak nie czy przebyła Pani/Pan jakieś operacje? tak nie czy jest Pani w ciąży? tak nie czy przyjmuje Pani/Pan stale jakieś leki? (w tym leki nasenne,

15 uspokajające, antydepresyjne jeśli tak to jakie? tak nie czy przyjmowane są jakieś preparaty hormonalne? jeśli tak to jakie? tak nie czy robione były testy na wirus HIV (AIDS) wyniki : dodatni ujemny tak nie czy wykonywane były naświetlania lub/i podawane leki cytostatyczne? tak nie czy wykonany lub planowany jest przeszczep narządów? tak nie czy podawane były leki immunosupresyjne? Data Podpis Lekarza Data Podpis Pacjenta

16 Załącznik nr 4 ZGODA NA ZNIECZULENIE (wypełnić w obecności lekarza anestezjologa) Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą postępowanie przed-, śród- i po zabiegu. Zrozumiałe(am) wyjaśnienia i zadałem(am) wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące rodzaju znieczulenia, jego zalet jak również ewentualnych powikłań. Nie mam żadnych dodatkowych pytań. Zgadzam się aby planowany zabieg: KOREKTY POWIEK DOLNYCH Został przeprowadzony w znieczuleniu analgo- sedacji ze znieczuleniem miejscowym Zgadzam się również na uzasadnione medycznie postępowanie towarzyszące, (np. dodatkowe wkłucie dożylne) i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia Data Podpis lekarza Data Podpis Pacjenta

17 OŚWIADCZENIE Nic nie jadłem i nie piłem od 6 godzin. Mam zapewniony transport do domu z dorosłą osobą towarzyszącą Data Podpis Pacjenta

18 Załącznik nr 5 ZALECENIA POOPERACYJNE PO ZABIEGU KOREKCJI POWIEK Dr Z. Giedrojć zaleca: 1. Zabieg korekcji powiek trwa około 1 godz. Po zabiegu na oczach są szwy i wąskie plastry. Pacjent zostaje przewieziony do sali pooperacyjnej, gdzie w celu zmniejszenia obrzęków i zasinień, w pozycji półleżącej ma zastosowany uciskowy opatrunek na okolicę oczu. W naszym przypadku jest to mrożony groszek. Opatrunek utrzymujemy około 45 min. Po tym czasie pacjent może opuścić Centrum w towarzystwie osoby dorosłej. Przygotowanie groszku: Torebkę (450 g) mrożonego groszku podzielić na 2 części, przesypać do woreczków śniadaniowych i luźno zawiązać. W domu w celu kontynuacji kompresoterapii pacjent również powinien mieć przygotowany mrożony groszek. Na oczy położyć najpierw gazę, a następnie woreczek z groszkiem. Kompresy robić co godzinę utrzymywać przez około min, rozmrożony groszek ponownie zamrozić. Opatrunki proszę stosować przez okres 48 godz. 2. Należy unikać wysiłku, nie schylać się, nie palić papierosów i nie pić alkoholu. W przypadku nie stosowania się do zaleceń może wystąpić krwawienie, obrzęk i rozejście się szwów. Całkowite unikanie słońca i solarium przez 6 tygodni po zabiegu. Zakaz wykonywania ćwiczeń fizycznych przez okres 2 tygodni. Zakaz picia alkoholu przez 3 tygodnie po operacji. Nie pływaj przez 1 miesiąc. Soczewki kontaktowe można używać 2-3 dni po zabiegu. 3. W pierwszej dobie po zabiegu, aby zmniejszyć narastanie obrzęku zaleca się spanie z wyżej uniesioną głową (na 2 poduszkach). W razie potrzeby wyjścia z domu wskazane jest założyć okulary przeciwsłoneczne.

19 4. Przyklejonych plasterków na powiekach górnych nie powinno się zdejmować ani moczyć do momentu usunięcia szwów ( 4-7 doba po zabiegu). Następnego dnia przemyć oczy watką lub gazikiem nasączonym wodą lub kwasem bornym. Zimne kompresy zastąpić okładami z rumianku. Przygotowanie rumianku: Na szklankę wrzątku 2 torebki rumianku. Napar schłodzić w lodówce. Gaziki namoczyć i przykładać na policzki i powieki 5. Ból pooperacyjny jest niewielki, a jeżeli się pojawia należy zażyć środek przeciwbólowy, np. Paracetamol 800 mg na dobę. 6. Nie można przyjmować leków rozrzedzających krew takich jak Aspiryna, Acard. 7. W 5-7 dniu po operacji w CENTRUM zostaną usunięte szwy. Termin usunięcia szwów zostaje ustalony po zabiegu. W razie potrzeby na powieki zostaną ponownie naklejone plasterki na następnych 2-3 dni. 8. Po 7-10 dniach od zabiegu można wykonać lekki makijaż. 9. Po 2 tygodniach zacząć masować delikatnie wewnętrzne i zewnętrzne kąciki oczu. Celem jest przyśpieszenie gojenia się blizn. Masować poprzez przyciskanie, a nie rozciąganie skóry. 10. Pierwszych 6-8 tygodni, brzegi rzęs mogą być bez czucia, a blizny widoczne. Odczucia te z czasem mijają