... data wpływu ko. ...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP...

Transkrypt

1 .../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku mpletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) llllll... data wpływu ko Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektoniczne A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami )...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu...przez... nr PESEL......nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu......poczta... powiat... województwo... nr tel./ faksu ( z nr kier... (i) I.A. Stopień niepełnosprawności 1. Znaczny Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. Umiarkowany Inwalidzi II grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy Inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. Lekki Pozostali inwalidzi III grupy Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym (1) I.B. Rodzaj niepełnosprawności 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni i rąk 2. Inna dysfunkcja narządu ruchu 3. Dysfunkcja narządu wzroku 4. Dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. Deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Punktacja ( uwzględniająca stopień i rodzaj niepełnosprawności, zgodnie z załącznikiem nr 2 do zasad ) (1) wstawić x we właściwej rubryczce niepotrzebne skreślić Strona 1

2 (1) II. sytuacja zawodowa 1. Zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą* 2. Osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. Rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Dzieci i młodzieŝ do lat 18 Punktacja (1) III.A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe ( wypełnia pracownik centrum ) 1. Złe 2. Przeciętne 3. Dobre 4. Bardzo dobre punktacja III.B. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*/ wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... ( proszę podać kondygnację ) 4. przybliŝony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje... ( podać liczbę ), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z w.c.*, bez w.c.*. 6. łazienka jest wyposaŝona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*, 7.w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*, 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych... (1) III.C. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. Samotnie 2. Z rodziną 3. Z osobami nie spokrewnionymi Punktacja III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne ) Imię i nazwisko - pokrewieństwo (3) stopień niepełnosprawność (3) rodzaj dochód miesięczny brutto (zł) łączna punktacja za stopień i rodzaj niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (1) postawić X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A. (3) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.B. * niepotrzebne skreślić Strona 2

3 (1) IV. Średni dochód miesięczny (brutto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1. PoniŜej 100,00 zł ,00 200,00 zł ,00 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 600,00 zł ,00 700,00 zł ,00 800,00 zł 9. PowyŜej 800,00 zł Punktacja V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (1) (2) 1. Na likwidację barier urbanistycznych i architektonicznych a) nie korzystałem b) korzystałem ( w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) 2. Korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. Korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. Korzystałem i nie rozliczyłem się Punktacja VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 20% 2. Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania Punktacja (1) VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształcenie Zaznacz właściwe b) rodzaj źródła utrzymania Zaznacz właściwe 1. Niepełne podstawowe 1. Wynagrodzenie za pracę 2. Podstawowe 2. Przychody z działalności gospodarczej 3. Zawodowe 3. Renta stała*/emerytura* 4. Średnie ogólnokształcące 4. Renta okresowa 5. Średnie zawodowe 5. Renta szkoleniowa 6. Policealne 6. Zasiłek dla bezrobotnych 7. WyŜsze 7. Zasiłek socjalny 8. WyŜsze ze stopniem naukowym 8. Stypendium 9. Alimenty*/inne VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych ( urbanistycznych ) IX. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów ) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt ( w kolejności od najwaŝniejszego dla Wnioskodawcy ) (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania ( w zł ) oraz rok przyznanego dofinansowania * niepotrzebne skreślić Strona 3

4 Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: Cyframi:... Słownie:... X. Inwestor zastępczy ( inspektor nadzoru ) wybrany przez Wnioskodawcę: ( nazwa i dokładny adres z numerem kodu )... nr telefonu... Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz i Nr 153, poz. 1271)... ( podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego*, pełnomocnika ) Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego Wnioskodawcy ), opiekun prawny lub pełnomocnik... syn/córka... imię ( imiona i nazwisko ) ( imię ojca ) seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr telefonu/faksu ( z nr kier... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... ( postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet nr... ) Załączniki do wniosku: Do I etapu 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 123. poz. 776 z późniejszymi zmianami ). 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeŝeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( własność, umowa najmu ). 5. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 7. Zaświadczenie kierownika Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 8. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania. 9. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeŝeli takie występują

5 Strona 4 II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI: ( data i podpis)

6 ... data... ( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Imię i nazwisko... Zamieszkała/y... Wymaga likwidacji barier architektonicznych ze względu na trudności w zakresie... ( pieczątka i podpis lekarza) Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U.Nr. 96, poz. 861 oraz z 2003r. Nr 100, poz. 930) o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Funduszu mogą się ubiegać osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się... jeŝeli ich realizacja umoŝliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem.

7 OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach Ja niŝej podpisany (a)... zamieszkały(a) ( imiona i nazwisko ) -... ulica... ( miejscowość ) nr domu...nr mieszkania..., nr telefonu... oświadczam, Ŝe wspólnie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego) Źródło dochodu (lub brak dochodu) RAZEM Przeciętny miesięczny dochód netto * W przypadku osób samotnych do oświadczenia naleŝy wpisać tylko wnioskodawcę. 1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:. 2. przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:.. 3. powyŝszy dochód nie jest obciąŝony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, 4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie o dochodach, 5. wyraŝam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zmianami). Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem rzeczywistym Prawdziwość powyŝszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data (miejscowość) (podpis wnioskodawcy) * Przeciętny miesięczny dochód netto dochody pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, naleŝny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielone przez 12 miesięcy

8 POUCZENIE * 1. Do najbliŝszej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza się obok Wnioskodawcy : 1) dzieci Wnioskodawcy (do ukończenia 18 roku Ŝycia, a w przypadku pobierania nauki do ukończenia 26 lat), 2) niepełnosprawne dzieci Wnioskodawcy bez względu na wiek, 3) współmałŝonka Wnioskodawcy. 2. W przypadku wniosków dotyczących osób uczących się w wieku od roku Ŝycia, do wspólnego gospodarstwa domowego zalicza się równieŝ rodziców lub opiekunów, z zastrzeŝeniem sytuacji opisanych w ust Wnioskodawca pozostający w związku małŝeńskim i zamieszkujący razem ze swoimi rodzicami, składa niniejsze oświadczenie w oparciu o sytuację materialną własnego gospodarstwa domowego, odrębnego od rodziców, jeŝeli: 1) małŝeństwo posiada źródło stałych dochodów, innych niŝ otrzymywane od rodziców (opiekunów) na mocy obowiązku alimentacyjnego, tj. obowiązku dostarczania środków utrzymania, 2) średnia miesięczna wysokość dochodów gospodarstwa domowego za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, jest wyŝsza od najniŝszego wynagrodzenia za pracę 4. Wnioskodawca pozostający w związku małŝeńskim i nie prowadzący własnego gospodarstwa domowego, którego współmałŝonek nie posiada Ŝadnych źródeł dochodów, składa niniejsze oświadczenie, wyliczone na podstawie dochodów swoich rodziców. JeŜeli Wnioskodawca posiada dziecko na utrzymaniu, to dziecko moŝna zaliczyć do wspólnego gospodarstwa rodziców Wnioskodawcy. Do wspólnego gospodarstwa nie wlicza się wtedy współmałŝonka Wnioskodawcy. 5. Wnioskodawca, który prowadzi własne gospodarstwo domowe i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uwaŝa się gospodarstwo, gdzie Wnioskodawca mieszka samodzielnie i moŝe udokumentować, Ŝe z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Za dochody uwzględniane przy wyliczeniu średnich miesięcznych dochodów brutto, uwaŝa się: 1) wynagrodzenie uzyskiwane w ramach stosunku pracy, z tytułu umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy agencyjnej lub umowy o pracę nakładczą, 2) dochody z tytułu: a) członkostwa spółdzielni, b) wykonywania wolnego zawodu, c) działalności twórczej lub artystycznej, d) działalności gospodarczej lub współpracy przy prowadzeniu takiej działalności, 3) świadczenia pienięŝne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, 4) emerytury, renty inwalidzkie i renty rodzinne wraz ze wszystkimi wzrostami i dodatkami, z wyjątkiem dodatków pielęgnacyjnych, 5) stypendia, 6) zasiłki wychowawcze i zasiłki rodzinne, 7) zasiłki dla absolwentów szkół wyŝszych wychowujących dzieci, 8) renty socjalne, stałe zasiłki, stałe zasiłki wyrównawcze i gwarantowane zasiłki okresowe, 9) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego, 10) zasiłki z Funduszu Pracy, 11) zasiłki na utrzymanie rodziny wypłacane Ŝołnierzom, 12) dochód z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym, 13) dochód z tytułu prowadzenia działalności objętej podatkiem, 14) inne.

9 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na udział własny (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam, Ŝe ja.. posiadam środki finansowe na udział własny w wysokości słownie. zgodnie z obowiązującymi przepisami. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz i Nr 153, poz. 1271) Data Podpis wnioskodawcy

10 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Proszę o przekazanie środków finansowych dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Konto (Imię i nazwisko właściciela): Nazwa banku: Nr rachunku: Lub Przekazem pocztowym na adres*... * przekaz pocztowy proszę zaznaczyć w wypadku braku konta Proszę o wypełnienie oświadczenia i odesłanie do na adres: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, LEGNICA. Data i czytelny podpis wnioskodawcy

11 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. 1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie tego podmiotu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz i Nr 153, poz. 1271)... Data Podpis wnioskodawcy Sekretariat/FAX - (076) Dyrektor Główny Księgowy Pomoc rodzinie Rehabilitacja społeczna Pomoc instytucjonalna pcpr.legnica@wp.pl Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Plac Słowiański Legnica NIP Regon Ośrodek Interwencji Kryzysowej (076) OIK.legnica@interia.pl