OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do stanu faktycznego sprawy, należy zaznaczyć odpowiednio:, nie dotyczy, itp. Podane w oświadczeniu informacje służą do oceny wniosku o udzielenie ulgi, zmianę warunków udzielonej ulgi, utrzymanie w mocy udzielonej ulgi lub odstąpienie od żądania zwrotu należności likwidowanego funduszu alimentacyjnego lub z tytułu nienależnie pobranych świadczeń. W celu potwierdzenia danych zawartych w oświadczeniu wskazane jest dołączenie dokumentów obrazujących sytuację materialną, zdrowotną i rodzinną (dokumenty potwierdzające dochody, wydatki, zadłużenie, orzeczenia lekarskie oraz zaświadczenia o stanie zdrowia) oraz innych dokumentów potwierdzających okoliczności podnoszone we wniosku. MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ/INSPEKTORAT w: DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA/DŁUŻNIKA 01. PESEL DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY 03. Imiona rodziców 04. Stan cywilny 05. Data rozwodu lub prawnej separacji (dd/mm/rrrr) PRACUJĘ ZAROBKOWO: TAK NIE 1. Miejsce zatrudnienia Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna Okres trwania umowy od: do: Wysokość wynagrodzenia brutto netto 2. Miejsce zatrudnienia Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna Okres trwania umowy od: do: Wysokość wynagrodzenia brutto netto 3. Miejsce zatrudnienia Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna Okres trwania umowy od: do: Wysokość wynagrodzenia brutto netto strona: 1/6

2 POBIERAM: emeryturę rentę nie dotyczy Numer świadczenia Okres na jaki zostało od: do: przyznane świadczenie Wysokość świadczenia brutto netto POSIADAM DOCHÓD Z INNYCH ŹRÓDEŁ miesięcznie a) działalność gospodarcza NIE TAK w kwocie b) wynajem (pokoi, mieszkania, itp.) NIE TAK w kwocie c) produkcja rolna NIE TAK w kwocie d) prace dorywcze NIE TAK w kwocie e) alimenty NIE TAK w kwocie f) inne NIE TAK w kwocie POBIERAM ZASIŁEK Z POMOCY SPOŁECZNEJ NIE TAK miesięcznie w kwocie KORZYSTAM Z INNYCH FORM POMOCY NIE TAK miesięcznie źródło w kwocie źródło w kwocie źródło w kwocie STAŁE WYDATKI ZWIĄZANE Z UTRZYMANIEM a) z tytułu miesięcznych opłat (czynsz, bez opłat eksploatacyjnych) b) opłaty eksploatacyjne (energia elektryczna, gaz, woda, węgiel, itp.) c) koszty związane z leczeniem (np. wykup leków, badania, wizyty lekarskie) d) inne (np. wynajem mieszkania, czesne za szkołę lub przedszkole, alimenty) miesięcznie NIE TAK w kwocie NIE TAK w kwocie NIE TAK w kwocie NIE TAK w kwocie CZŁONKOWIE RODZINY (za rodzinę uważa się wspólnie zamieszkujące i gospodarujące z zobowiązanym osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające z nim w faktycznym związku) nie dotyczy prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe strona: 2/6

3 ZOBOWIĄZANIA PIENIĘŻNE a) z tytułu podatków NIE TAK b) z tytułu zaciągniętych kredytów NIE TAK c) w bankach NIE TAK d) w instytucjach NIE TAK e) u osób fizycznych NIE TAK f) alimentacyjne NIE TAK g) inne NIE TAK Czy zobowiązania powyższe są spłacane? NIE TAK Forma egzekucja prowadzona przez układ ratalny dobrowolne wpłaty inna Łączna miesięczna kwota spłaty MAJĄTEK NIERUCHOMY, RUCHOMY I INNE PRAWA MAJĄTKOWE (kolejne nieruchomości, ruchomości lub inne prawa majątkowe należy podać w dalszej części oświadczenia w Dodatkowych informacjach mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie wniosku) a) Dom dom o powierzchni m 2 położony w Tytuł prawny własność współwłasność w części strona: 3/6

4 b) Mieszkanie mieszkanie o powierzchni m 2 Adres Tytuł prawny własność współwłasność w części spółdzielcze własnościowe własnościowe inny c) Gospodarstwo rolne gospodarstwo rolne o powierzchni m 2 Adres Rodzaj gospodarstwa Rodzaj zabudowy Tytuł prawny własność współwłasność w części użytkowanie wieczyste dzierżawa inny z tego tytułu osiągnąłem/ęłam w roku ubiegłym dochód w wysokości d) Inne nieruchomości inne nieruchomości o powierzchni m 2 Adres Rodzaj nieruchomości Rodzaj zabudowy Tytuł prawny własność współwłasność w części użytkowanie wieczyste dzierżawa inny e) Prawa majątkowe środki pieniężne na rachunku bankowym 01. Numer rachunku 02. Kwota papiery wartościowe kwota inne (np. prawa autorskie, licencje, koncesje, patenty) kwota f) Maszyny, urządzenia, środki transportu strona: 4/6

5 g) Inne składniki mienia ruchomego (np. komputery, sprzęt RTV/AGD) WIERZYTELNOŚCI 01. Rodzaj wierzytelności 02. Nazwa podmiotu 03. NIP 04. Termin spłaty (dd/mm/rrrr) 05. Kwota 01. Rodzaj wierzytelności 02. Nazwa podmiotu 03. NIP 04. Termin spłaty (dd/mm/rrrr) 05. Kwota 01. Rodzaj wierzytelności 02. Nazwa podmiotu 03. NIP 04. Termin spłaty (dd/mm/rrrr) 05. Kwota PROGNOZY POPRAWY SYTUACJI MATERIALNEJ PROPONOWANY SPOSÓB UREGULOWANIA NALEŻNOŚCI strona: 5/6

6 SYTUACJA ZDROWOTNA (Informacje np. o przewlekłej chorobie zobowiązanego lub konieczności sprawowania opieki nad przewlekle chorym conkiem rodziny, pozbawiającej zobowiązanego możliwości uzyskiwania dochodu umożliwiającego opłacenie należności wszystkie wskazane przyczyny powinny zostać udokumentowane) DODATKOWE INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA ROZSTRZYGNIĘCIE WNIOSKU (Informacje np. o poniesieniu strat materialnych w wyniku klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia; o sytuacji gdy opłacenie należności pozbawiłoby zobowiązanego i jego rodzinę możliwości zaspokojenia niezbędnych potrzeb życiowych itp. wszystkie wskazane przyczyny powinny zostać udokumentowane) ZAŁĄCZNIKI Załączam dokumenty/ów (Miejscowość) (Data: dd/mm/rrrr) (Podpis) strona: 6/6