WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

Transkrypt

1 ... Szczecin, dn.... (pieczątka Organizatora) Nr sprawy w PUP: RAFPB.II.1.2.MM Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej Zgodnie z art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz.U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r., Nr 142, poz.1160) występuję o zorganizowanie stażu dla osoby/osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie. Pouczenie: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie wpisując treść w każdym wyznaczonym punkcie. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści i parafując każdą dokonaną poprawkę. 2. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony. 3. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku Organizatorowi nie przysługuje odwołanie. I. Dane Organizatora stażu: (pełna nazwa i adres Organizatora) NIP: (telefon / faks ) REGON: Osoba upoważniona do zawarcia umowy: imię i nazwisko stanowisko służbowe..... telefon kontaktowy... Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy: imię i nazwisko stanowisko służbowe telefon kontaktowy... Forma prawna Organizatora:.... Rodzaj działalności:... Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:... Liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień składania wniosku:.... Liczba osób bezrobotnych odbywających staż na dzień złożenia wniosku:

2 II. Dane dotyczące stanowisk służbowych, na które osoby bezrobotne będą kierowane do odbycia stażu: L.p. 1. Nazwa zawodu (zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności) ilość miejsc Pożądane lub niezbędne kwalifikacje, wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych Miejsce odbywania stażu: (dokładny adres ze wskazaniem ulicy i kodu pocztowego) Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu: Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. imię i nazwisko: zajmowane stanowisko: telefon służbowy: liczba stażystów będących pod opieką w dniu złożenia wniosku: Wnioskuję o skierowanie (liczba osób)... bezrobotnego/ych do odbycia stażu na....miesiące/miesięcy (3-6 miesięcy dla osób z art. 49 ustawy lub 3-12 miesięcy z art. 53 ustawy ) w godzinach od.. do * Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie zastrzega sobie prawo do zmiany okresu odbywania stażu. * U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, natomiast u organizatora stażu, który nie zatrudnia pracowników, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. * Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych. Bezrobotny może odbywać staż za zgodą starosty w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej, jeżeli jest to uzasadnione charakterem pracy w danym zawodzie wymagającym takiego rozkładu czasu pracy np. pielęgniarka, piekarz, sprzedawca, itp. 4. Po zakończonym stażu zatrudnię (liczba osób)..bezrobotnego/ych na okres, co najmniej 3 miesięcy: a) na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy b) na umowę w niepełnym wymiarze czasu pracy -... (napisać wymiar czasu pracy, np.: ½, ¼) 2

3 c) na podstawie umowy cywilno-prawnej za wynagrodzeniem nie niższym niż minimalne wynagrodzenie za pracę; (ogłaszane obwieszczeniem Rady Ministrów na podstawie art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. z 2002 r., Nr 200, poz z późn. zm.) 5. Kandydat do odbycia stażu: 1) imię i nazwisko.... PESEL..... numer telefonu kontaktowego... 2) imię i nazwisko.... PESEL..... numer telefonu kontaktowego... Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. III. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczecinie w zakresie aktywizacji zawodowej bezrobotnych w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego wniosku. NUMER UMOWY STAŻOWEJ liczba osób skierowanych zgodnie z umową liczba osób zatrudnionych po zakończeniu stażu liczba osób, które są zatrudnione do dnia dzisiejszego po zakończonym stażu Jeżeli Organizator stażu nie współpracował w w/w okresie z PUP Szczecin należy przekreślić tabelę i potwierdzić podpisem. W przypadku braku miejsca w tabeli możliwe jest dołączenie odrębnego załącznika z wykazem zawartych umów.... (podpis i pieczątka Organizatora stażu) 3

4 IV. OBOWIĄZUJĄCE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Oświadczenia Organizatora stażu (Załącznik nr 1 i 2) 2. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną Organizatora, tj. wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały itp. 3. Kserokopia pełnomocnictwa lub upoważnienia osoby lub osób uprawnionych do podpisania umowy. 4. Program stażu dla każdego stanowiska pracy. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą zawierać potwierdzenie za zgodność z oryginałem (pieczątką i podpisem osoby potwierdzającej). Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania osoby bezrobotnej na staż. Wniosek należy złożyć w sekretariacie Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie lub wysłać na adres: Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie ul. Mickiewicza 39, Szczecin. Załącznik nr 1 Do wniosku o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art i 2 k.k.) oświadczam, że: 1) na bieżąco reguluję zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 2) nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.... (miejscowość, data)... (podpis i pieczątka Organizatora)... (miejscowość, data)... (podpis i pieczątka osoby prowadzącej sprawy finansowe firmy/instytucji)* (*) w sytuacji, gdy sprawy finansowe firmy/instytucji prowadzi inny podmiot niż Organizator stażu pożądane jest potwierdzenie oświadczenia przez ten podmiot. 4

5 Załącznik nr 2 Do wniosku o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art i 2 k.k.) oświadczam, że: 1. Staż będzie realizowany w systemie: pracy zmianowej tak nie w porze nocnej tak nie w niedzielę i święta tak nie 2. W okresie ostatnich 6 miesięcy dokonałem redukcji zatrudnienia, tak nie Uwaga! Z redukcją zatrudnienia nie mamy do czynienia w sytuacji: dobrowolnego rozwiązania stosunku pracy; uzyskania przez pracownika orzeczenia o niepełnosprawności; przejścia pracownika na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego; dobrowolnego zmniejszenia wymiaru czasu pracy; zgodnego z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków pracowniczych. 3. Toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję, postępowanie upadłościowe i został zgłoszony wniosek tak nie o jej likwidację, 4. Dane zawarte w niniejszym wniosku są aktualne i zgodne z prawdą. tak nie... (miejscowość, data)... (podpis i pieczątka Organizatora) 5

6 PROGRAM STAŻU nazwa zawodu:... nazwa stanowiska:... Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu: imię i nazwisko: zajmowane stanowisko: Opis i zakres zadań wykonywanych przez osobę bezrobotną: Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Strony zgodnie oświadczają, że zrealizowanie w/w programu stażu, umożliwi osobie bezrobotnej samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie. Zmiana programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej, w postaci aneksu do umowy.... (podpis i pieczątka Organizatora)... (PUP Szczecin) Zapoznałem/am się z programem stażu:... (Podpis osoby bezrobotnej) 6 Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niekompletnie, podpisany przez nieupoważnioną osobę, niezawierający pełnej informacji o wolnym miejscu stażu, jak również w przypadku braku jakiegokolwiek załącznika NIE ZOSTANIE ROZPATRZONY