W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Transkrypt

1 W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... /imię i nazwisko, data urodzenia/ 2. Adres zamieszkania Nazwa i siedziba zarządcy budynku Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a/ najem b/ podnajem c/ spółdzielcze prawo do lokalu / lokatorskie lub własnościowe d/ własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej e/ własność innego lokalu mieszkalnego f/ własność domu jednorodzinnego g/ własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal h/ inny tytuł prawny i/ bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia użytkowa lokalu... w tym: a/ łączna powierzchnia pokoi i kuchni */... b/ powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu Liczba osób niepełnosprawnych: a/ poruszających się na wózku... b/ innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a/ jest b/ brak **/ 8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a/ jest b/ brak**/ 9. Instalacja gazu przewodowego - a/ jest b/ brak**/ 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym Razem dochody gospodarstwa domowego... /według deklaracji/ 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***/ /według okazanych dokumentów/ Potwierdza zarządca domu pkt. 2-5, 7-9, /podpis zarządcy/ /podpis wnioskodawcy/ /podpis przyjmującego/ */ W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział pow. pokoi i kuchni w pow. użytkowej lokalu nie przekracza 60% **/ Niepotrzebne skreślić ***/ Miesiąc, w którym składany jest wniosek...

2 /miejscowość, data/... /nazwisko i imię składającego deklarację/ /dokładny adres/ DEKLARACJA O DOCHODACH za okres... /pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku/ oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa wnioskodawca Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: L.p. 1/ Miejsce pracy - nauki Źródła dochodu 2/ Wysokość dochodu w zł Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł tj. miesięcznie... zł..

3 Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem /am/ dochody jestem zobowiązany /a/ przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony /a/ o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwości danych zamieszczonych w deklaracji /podpis przyjmującego/ / podpis składającego deklarację/ OBJAŚNIENIA: 1/ podać liczbę porządkową wg osób zamieszczonych pod tabelą 2/ wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

4 . pieczęć nagłówkowa zakładu pracy. miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/Pani... zamieszkały/a. legitymujący/a się dowodem osob. seria nr. jest zatrudniony/a w... na stanowisku osiągnęła w okresie pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o dodatek mieszkaniowy następujący dochód: Miesiąc Przychód Koszty uzyskania przychodu Składki emeryt.,rent., chorob Razem dochód 2-(3+4) inne Imienny podpis osoby upoważnionej

5 (Miejscowość i data).. (Nazwisko i Imię).. (adres zamieszkania).. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/ny.. legitymująca/cy się dowodem osobistym seria....nr....wydany przez... I świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, a ponadto świadomy celu złożenia oświadczenia, oświadczam co następuje: (własnoręczny podpis).. (własnoręczność podpisu stwierdzam)

6 Załączniki dokumentów do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego (wszystkie załączniki muszą być aktualne): zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy na załączonym druku ( z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku), kopie wypłat z ZUS ( z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku), lub decyzje o waloryzacji renty, emerytury, decyzje z OPS o pobieranych zasiłkach, orzeczenie z sądu o przyznaniu alimentów, decyzje z urzędu pracy o statusie bezrobotnego lub inne, w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej kopie przychodów ( z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku), w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego zaświadczenie o wielkości ha przeliczeniowych, w przypadku braku dokumentów potwierdzających uzyskane dochody lub status bezrobotnego, oświadczenie pod odpowiedzialnością karną o nie osiąganiu dochodu z tyt. wykonywania pracy (wg załącznika). kopia najmu lokalu lub faktura za czynsz, faktura za energię cieplną wraz z załącznikiem(szczegółowe rozliczenie zużycia energii ), faktura za wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych.