FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 1. Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1) w rubryce nr 6 wartość należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); 2) od wartości (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; 3) wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8). 4) w komórce brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 9. Pieczątka firmowa Wykonawcy Lp. Nazwa Jedn. miary Przedmiot przetargu:... Ilość Cena jedn. VAT % wartość brutto Nazwa Producent/nr katalog :... Pieczątka i podpis Wykonawcy 14

2 PAKIET I Cena VAT % brutto Nazwa Producent/Nr 1. Gaza bawełniana, niejałowa w składance 17- nitkowa, szer 90 cm 17n, kl. IIA reguła 7 mb : 15

3 PAKIET II Cena VAT % brutto Nazwa Producent/Nr 1. Kompresy gazowe bawełniane niejał. z podwijanymi brzegami o zastosowaniu infazyjnym (kl. II a reguła 7) 5 cm x 5 cm x 100 szt. 8w 13n 2. Kompresy gazowe bawełniane niejał. z podwijanymi brzegami o zastosowaniu infazyjnym ( kl. IIa reguła 7) 7,5 cm x 7,5 cm x 100 szt. 8w 17n 4. Kompresy gazowe, bawełniane niejał. z podwijanymi brzegami o zastosowaniu infazyjnym (kl. II reguła 7) 10 cm x 10 cm x 100 szt. 8w 17n op op op : 16

4 PAKIET III L.p. Nazwa wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkow handlowa a % brutto Producent/ Nr/ katalog 1. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 5cmx5cm x 5szt. 8w 17n 2. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 7,5cmx7,5cm x 5szt. 8w 17n 3. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 7,5cmx7,5cmx10szt. 8w 17n 4. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 7,5cmx7,5cmx20szt. 8w 17n 5. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 7,5cmx7,5cmx40szt. 8w 17n 6. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 10cmx10cm x 5szt. 8w 17n 7. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 10cmx10cm x 10szt. 8w 17n 8. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 10cmx10cm x 20szt. 8w 17n 9. Kompresy gazowe jałowe (kl.ii a reguła7) sterylizowane parą wodną 10cmx10cm x 40szt. 8w 17n op op op op op op op op op : 17

5 PAKIET IV L.p. Nazwa środka opatrunkowego J.m Ilość jednostkowa % brutto 1. Tupfery z gazy bawełnianej 24-nitkowej, kształt fasolki, jałowe, z nitką RTG, z samoprzylepną etykietą kontrolną na opakowaniu zewn. i wewn. Klasa IIA reguła 7 rozm. 8x8cm op. a 10 szt. 2. Tupfery z gazy bawełnianej 24-nitkowej, kształt fasolki, jałowe, z nitką RTG, z samoprzylepną etykietą kontrolną na opakowaniu zewn. i wewn. Klasa IIA reguła 7 rozm. 12x12cm op. a 10 szt. 3. Tupfery z gazy bawełnianej 24-nitkowej, kształt fasolki, jałowe, z nitką RTG, z samoprzylepną etykietą kontrolną na opakowaniu zewn. i wewn. Klasa IIA reguła 7 rozm. 20x20cm op. a 10 szt. op op op. 800 : Producent/ Nr 18

6 PAKIET V L.p. Nazwa środka opatrunkowego J.m. Ilość jednostkowa % brutto Handlowa/ Producent/ Nr 1. Opaska podtrzymująca, dziana 5cm x 4m, pakowana pojedynczo 2. Opaska podtrzymująca, dziana 10 cm x 4 m, pakowano pojedynczo 3. Opaska podtrzymująca, dziana 15 cm x 4 m, pakowana pojedynczo 4. Opaska elastyczna tkana z zapinką, opakowanie 5 m x 12 cm szt szt szt szt : 19

7 PAKIET VI L.p. Nazwa środka opatrunkowego J.m. Ilość jednostkowa % brutto Handlowa/ Producent/ Nr 1. Opaska podtrzymująca, dziana 5cm x 4m, pakowana pojedynczo - jałowa 2. Opaska podtrzymująca, dziana 10 cm x 4 m, pakowano pojedynczo - jałowa 3. Opaska podtrzymująca, dziana 15 cm x 4 m, pakowana pojedynczo- jałowa 4. Opaska elastyczna tkana z zapinką, opakowanie 5 m x 12 cm - jałowa 5. Podkład podgipsowy syntetyczny jałowy 12cm x 3m 6. Podkład podgipsowy syntetyczny jałowy 15cm x 3m szt. 400 szt. 500 szt. 500 szt szt. 300 szt. 300 : 20

8 PAKIET VII % brutto Producent/Nr 1. Gaza bawełniana wyjałowiona ½ m2, 17 nitkowa, klasa sterylności IIA reguła 7, sterylizowaną parą wodną 2. Gaza bawełniana wyjałowiona 1m2 17 nitkowa, klasa sterylności IIA reguła 7, sterylizowana parą wodną szt szt : 21

9 PAKIET VIII % brutto Producent/ Nr katalog 1. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw noga, ramie osoby dorosłej 2. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw - udo, głowa osoby dorosłej 3. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw - biodro osoby dorosłej 4. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw - klatka piersiowa osoby dorosłej Uwaga! Zapotrzebowanie podane w stanie rozciągniętym. mb mb. 750 mb. 400 mb. 400 : 22

10 PAKIET IX % brutto Producent/nr katalog 1. Lignina higieniczna, bielona arkusze 40cmx60cm kg Lignina higieniczna, bielona zwoiki 150,0 szt Wata opatrunkowa bawełniano (70%)- wiskozowa (30%) 200,0 4 Wata opatrunkowa bawełniano (70%)- wiskozowa (30%) 500,0 szt. 200 szt. 100 : 23

11 PAKIET X % brutto Handlowa/ Producent/Nr katalog 1. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 10cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć 2. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 12cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć 3. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 15cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć 4. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 20cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć 5. Wyściółka podgipsowa syntetyczne 10cm x 3m szt Wyściółka podgipsowa syntetyczne 12cm x 3m szt Wyściółka podgipsowa syntetyczne 15cm x 3m szt Wyściółka podgipsowa syntetyczne 20cm x 3m szt : 24

12 PAKIET XI Przylepiec włókninowy z nieprzywierającym do rany wkładem włókninowym % brutto Handlowa/ Producent/Nr 1. Rozmiar 7,0-7,5 cm x 5 cm klej akrylowy 2. Rozmiar 15 cm x 8-10 cm klej akrylowy 3. Rozmiar 20 cm x 10 cm klej akrylowy 4. Rozmiar 25 cm x 10 cm klej akrylowy 5. Rozmiar 35 cm x 10 cm klej akrylowy szt szt szt szt szt : 25

13 PAKIET XII % brutto Producent/ Nr katalog 1. Sterylny przeźroczysty, półprzepuszczalny szt opatrunek do mocowania kaniul obwodowych, ramka ułatwiająca aplikację rozm 6cm x 7cm 2. Sterylny przeźroczysty, półprzepuszczalny opatrunek do kaniul obwodowych 6x7cm z wycięciem, z ramką, odporny na działanie środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, opakowanie typu folia-folia 3. Przylepiec chirurgiczny włókninowy, hypoalergiczny, bardzo miękki i delikatny 5cmx5m 4. Przylepiec chirurgiczny włókninowy z klejem krylowym, hypoalergiczny, mikroporowaty, bardzo miękki i delikatny 5m x 2,5cm szt szt. 96 szt Przylepiec chirurgiczny włókninowy hypoale - szt rgiczny, bardzo miękki i delikatny 5mx1,25cm 6. Plaster tkaninowy 5m x 2,5cm szt Plaster tkaninowy 5m x 5cm szt Opatrunek sterylny przeźroczysty z glukonianem chlorheksydyny do mocowania i zabezpieczenia wkłuć do naczyniowych rozm. 7-7,5cm x 8,5cm 9. Przylepiec piankowy, hipoalergiczny, oddychający, z dużą przylepnością do skóry, wykonany z miękkiej pianki 2,5cm x 5m szt. 500 szt. 360 : 26

14 PAKIET XIII - Opatrunek jałowy, hydrokoloidowy, samoprzylepny na rany przewlekłe % brutto Producent/ Nr 1. Rozmiar 5cm x 5cm szt Rozmiar 10cm x 10cm szt Rozmiar 15cm x 15cm szt Rozmiar 20cm x 20 cm szt. 200 : 27

15 PAKIET XIV % brutto Producent/nr 1. Opatrunek jałowy, hydrokoloidowy, zbudowany z trzech różnych hydrokoloidów, samoprzylepny na rany przewlekłe: Rozmiar 6cm x 6cm szt. 100 Rozmiar 10cm x 10cm szt. 500 Rozmiar 15cm x 15cm szt Rozmiar 20cm x 20 cm szt Opatrunek przeznaczony do leczenia ostrych i przewlekłych ran ziarnujących z małych lub średnim wysiękiem rozmiar 10cm x 10cm 4. Sterylny opatrunek włókninowy przeznaczony do mocowania kaniul dożylnych, posiadający o okrągłe okno umożliwiające kontrolę miejsca wkłucia rozm. 9cm x 6cm 5. Sterylny opatrunek włókninowy przeznaczony do mocowania kaniul dożylnych do krótkoterminowego stosowania. Okres utrzymania na skórze do 3 dni. Rozmiar 7cm x 8,5cm 6. Opatrunek do mocowania cewników tlenowych, dwunastniczych, żołądkowych i innych cewników donosowych w dwóch rozmiarach L i S (smoll) dla noworodków szt. 50 szt szt szt : 28

16 PAKIET XV - Opatrunki specjalistyczne L.p. Nazwa wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkow a % brutto 1. Opatrunek sterylny nasączony parafiną rozmiar 10cm x 10cm 2. Opatrunek sterylny nasączony parafiną rozmiar 10cm x 40cm 3. Opatrunek sterylny parafinowy z chlorheksydyną o rozm. 10cm x 10cm 4. Opatrunek sterylny parafinowy z chlorheksydyną o rozm. 15cm x 20cm szt szt. 800 szt. 300 szt. 150 : handlowa Producent/ Nr/ katalog 29

17 PAKIET XVI % brutto Handlowa/ Producent/ Nr 1. Opatrunek o działaniu absorpcyjnym i przeciwbakteryjnym impregnowany srebrem, jałowy, z materiału hydrofiber i jonów srebra o rozm. 10 cm x 10 cm 2 Opatrunek piankowy nieprzylepny sterylny regulujący poziom wilgoci w ranie. Skł. się z wodoodpornej zewnętrznej błony poliuretanowej oraz wielowarstwowej części chłonnej. Przeznaczony na rany przewlekłe, o umiarkowanym i dużym wysięku, odleżyny IV st., zespół stopy cukrzycowej, rany ostre pourazowe, oparzenia o rozm. 12,5cmx12,5cm 3 Sterylny przezroczysty, hydrokoloidowy żel j.u., żel wspomagający procesy gojenia ran głębokich z martwicy suchej i rozpływowej, 15g szt szt. 500 szt. 300 : 30

18 PAKIET XVII Opatrunki hydrożelowe % brutto Handlowa/ Producent/ Nr 1. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający, stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm. 100mm x mm 2. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający, stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm. 200mm x 200mm 3. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm 200mm x mm 4. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm. 600mm x 400mm szt. 20 szt. 15 szt. 10 szt. 5 : 31

19 PAKIET XVIII % brutto Producent/ Nr 1. Hipoalergiczny przylepiec z białego sztucznego jedwabiu. Przylepiec pokryty klejem ze sztucznego kauczuku, naniesionego paskami, przepuszczający powietrze i parę wodną. Nie wywołujący podrażnień skóry, dający się łatwo dzielić 1,25cm x 5m szt ,5cm x 5m szt ,5cm x 9,2m szt Hypoalergiczny przylepiec z tkaniny wiskozowej, pokryty klejem ze sztucznego kauczuku, naniesionego paskami. Nie hamujący oddychania skóry i wydzielania potu. Od strony wewnętrznej impregnowany hydrofobowo w celu zabezpieczenia przed zawilgoceniem, dający się łatwo dzielić 1,25 cm x 5m szt. 60 2,5cm x 5 m szt Kohezyjny bandaż elastyczny z efektem podwójnej wszczepialności. Nie wymagający zapinki. Posiada krepowaną tkaninę. Stosowany do podtrzymania opatrunku pierwotnego. Produkt nie zawiera lateksu. Elastyczność do 85%. Skł. wiskoza 43-50%, bawełna 37-40% 4cm x 4m szt cm x 4m szt cm x 4m szt. 500 : 32

20 PAKIET XIX % brutto Producent/ Nr 1. Opatrunek p/odleżynowy. Zawierający higroskopijne cząsteczki karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkiem alginianu wapniowego o wymiarach śr. 10cm szt. 100 : 33

21 PAKIET XX % brutto Producent/ Nr 1. Kompresy gazowe, jałowe z nitką RTG 17n 8 warstwowe 7,5cm x 7,5cm x 10 op ,5cm x 7,5cm x 40 op ,5cm x 7,5cm x 20 op cm x 10cm x 10 op cm x 10cm x 20 op cm x 10cm x 40 op : 34

22 PAKIET XXI % brutto Handlowa/ Producent/ Nr szt Jałowy zestaw opatrunkowy do terapii podciśnieniowej średni o składzie: opatrunek piankowy z siatkowego poliuretanu o otwartych porach, w kolorze czarnym, w rozmiarze 18x12,5x3,3cm -szt.1; dren do połączenia opatrunku z pojemnikiem z dodatkową drogą wykrywania podciśnienia, zakończony z jednej strony szybko-złączką a z drugiej podkładką do umieszczania na gąbce z folią samoprzylepną -szt.1; folia samoprzylepna okluzyjna 20x30 cm- szt.2. Zestaw umieszczony na tacy zapakowany w rękaw folia- papier. 2. Jałowy zestaw opatrunkowy do terapii podciśnieniowej duży o składzie: opatrunek piankowy z siatkowego poliuretanu o otwartych porach, w kolorze czarnym, w rozmiarze 26x15x3,3cm -szt.1; dren do połączenia opatrunku z pojemnikiem z dodatkową drogą wykrywania podciśnienia, zakończony z jednej strony szybko-złączką, a z drugiej podkładką do umieszczania na gąbce z folią samoprzylepną -szt.1; folia samoprzylepna okluzyjna 20x30cm- szt.2. Zestaw umieszczony na tacy zapakowany w rękaw folia- papier. 3. Jałowy jednorazowy zbiornik z wbudowanym filtrem przeciwbakteryjnym o pojemności 300ml (+/-50ml), z dwuświatłowym drenem umożliwiającym wykrywanie podciśnienia w ranie, zakończonym szybko-złączką i z możliwością bezpośredniego połączenia z aparatem do podciśnieniowego leczenia ran drenem. Zbiornik bez otworów umożliwiających przypadkową kontaminację i wydostanie się skażonego materiału. Kompatybilny z dzierżawionym urządzeniem. szt. 15 szt

23 4. Jałowy jednorazowy zbiornik z wbudowanym filtrem przeciwbakteryjnym o pojemności 800ml (+/-100ml), z dwuświatłowym drenem umożliwiającym wykrywanie podciśnienia w ranie, zakończonym szybko-złączką i z możliwością bezpośredniego połączenia z aparatem do podciśnieniowego leczenia ran drenem. Zbiornik bez otworów umożliwiających przypadkową kontaminację i wydostanie się skażonego materiału. Kompatybilny z dzierżawionym urządzeniem. 5 Folia samoprzylepna okluzyjna w rozmiarze 30x20cm a 10szt 6 Transparentna, niewchłaniająca silikonowa warstwa kontaktowa -do bezbolesnej zmiany opatrunku,zapobiega wrastaniu tkanki ziarninowej w gąbkę -może pozostawać w ranie do 7 dni w rozmiarze 10x20cm x 5 7 Hydrofobowa siatka poliamidowa, stanowiąca materiał nośny opatrunku, pokryta srebrem metalicznym oraz impregnowana nie zawierającą wazeliny maścią z triglicerydów (tłuszczów obojętnych), pod wpływem wydzieliny z rany opatrunek uwalnia jony srebra o bakteriobójczym działaniu, zwalcza bakterie gram ujemne i gram- dodatnie włącznie ze szczepami MRSA, o wysokim stopniu przepuszczalności dla powietrza, pary wodnej i wydzieliny z rany. Rozmiar 10cm x10 cm 8 Hydrofobowa siatka poliamidowa, stanowiąca materiał nośny opatrunku, pokryta srebrem metalicznym oraz impregnowana nie zawierającą wazeliny maścią z triglicerydów (tłuszczów obojętnych), pod wpływem wydzieliny z rany opatrunek uwalnia jony srebra o bakteriobójczym działaniu, zwalcza bakterie gram ujemne i gram- dodatnie włącznie ze szczepami MRSA, o wysokim stopniu przepuszczalności dla powietrza, pary wodnej i wydzieliny z rany. Rozmiar 10cm x20 cm szt. 15 szt szt. 10 szt

24 9 Dzierżawa urządzenia do podciśnieniowego leczenia ran przez cały okres umowy opłata jednorazowa. Parametry urządzenia: z możliwością zakresu podciśnienia od mmHg i możliwością stosowania terapii stałej oraz zmiennej. Aparat musi posiadać dźwiękową sygnalizację alarmową, wizualne komunikaty co do przyczyn alarmu i sposobów ich rozwiązania w języku polskim, w szczególności: pełny pojemnik, rozszczelniony układ, niedrożny dren, rozładowanie akumulatora. Urządzenie musi być lekkie (max.1,9kg z wyposażeniem), musi posiadać możliwość mocowania do łóżka, stelaża oraz pasek służący do przemieszczania się pacjenta z urządzeniem. szt. 1 : 37

25 PAKIET XXII - Opatrunki lipidokoloidalne Cena VAT % brutto Nazwa Producent/Nr 1. Samoprzylepny, miękki opatrunek piankowy wykonany w technologii TLC (lipido-koloidowej) składający się z miękkiej przylegającej warstwy TLC połączonej z chłonną wkładką z pianki poliuretanowej, przepuszcalnej dla gazów, wodoodpornej zewnętrznej cienkiej warstwy z silikonowym przylepcem na brzegach 15cm x 20cm 2. Opatrunek wykonany w technologii TLC (lipidokoloidowej) zbudowany z włókninowej wkładki wykonanej z włókien charakteryzujących się wysoką chłonnością, kohezyjnością i właściwościami hydro-oczyszczającymi (poliakrylan) Matryca TLC impregnowana srebrem 10cm x 10cm szt. 100 szt. 100 : 38