Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej"

Teresa Krawczyk
8 lat temu
Przeglądów:

1 Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do stanu faktycznego sprawy, należy wpisać odpowiednio: nie dotyczy, nie posiada itp. Podane w oświadczeniu informacje służą do oceny wniosku o udzielenie ulgi, zmianę warunków udzielonej ulgi, utrzymanie w mocy udzielonej ulgi lub umorzenie należności z tytułu składek dotyczy:. (należy wskazać odpowiednio: umorzenie, rozłożenie na raty należności z tytułu składek, odroczenie terminu płatności składek, zmiana warunków lub utrzymanie w mocy umowy o rozłożenie na raty należności z tytułu składek, zmiana warunków lub utrzymanie w mocy umowy o odroczenie terminu płatności składek) 1. Dane identyfikacyjne NIP... REGON... PKD... PESEL Inne dane Oznaczenie prowadzonej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) Rodzaj prowadzonej działalności Okres prowadzenia działalności Forma prawna działalności Forma opodatkowania Urząd Skarbowy Dane osobowe Imię i nazwisko.... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... 1

Podane w oświadczeniu informacje służą do oceny wniosku o udzielenie ulgi, zmianę warunków udzielonej ulgi, utrzymanie w mocy udzielonej ulgi lub umorzenie należności z tytułu składek dotyczy:.

2 Stan cywilny...data rozwodu lub prawnej separacji Adres zameldowania... Adres zamieszkania... Adres do korespondencji... Telefon kontaktowy Pracuję zarobkowo NIE TAK* a) Miejsce zatrudnienia... b) Wysokość wynagrodzenia... c) Rodzaj umowy Pobieram emeryturę* rentę* NIE* TAK* a) Podać nazwę organu rentowego (ZUS, KRUS) i numer świadczenia b) Wysokość świadczenia Posiadam dochód z innych źródeł np. prowadzenia działalności gospodarczej, wynajmu pokoi, produkcji rolnej, pracy dorywczej lub zleconej NIE* TAK* w kwocie: / podać z jakich źródeł i wysokość dochodu / 7. Działalność wykreślona z ewidencji działalności gospodarczej NIE*, TAK* data wykreślenia Pobieram zasiłek lub inne świadczenie z urzędu pracy NIE* TAK* w kwocie Pobieram zasiłek z pomocy społecznej NIE* TAK* w kwocie Korzystam z innych form pomocy NIE* TAK* / podać źródło i wysokość dochodu / Niepotrzebne skreślić 2

Pobieram emeryturę* rentę* NIE* TAK* a) Podać nazwę organu rentowego (ZUS, KRUS) i numer świadczenia...... b) Wysokość świadczenia... 6. Posiadam dochód z innych źródeł np.

3 11. Majątek ruchomy i nieruchomy: a) Dom o powierzchni :... m 2, położony... adres... tytuł prawny ( własność, współwłasność, wielkość udziału, Nr księgi wieczystej): b) Mieszkanie ( własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne ):... adres:... powierzchnia całkowita... m 2 tytuł prawny ( własność, współwłasność, wielkość udziału, Nr księgi wieczystej ): c) Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia......m 2 adres:... rodzaj zabudowy:... tytuł prawny ( własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł podać jaki, Nr księgi wieczystej): Z tego tytułu osiągnąłem (łam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości :... d) inne nieruchomości: powierzchnia :... m 2 (adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł podać jaki oraz inne dane, Nr księgi wieczystej ) e) Prawa majątkowe: - środki pieniężne zgromadzone na rachunku bankowym... - papiery wartościowe na kwotę... f) Składniki mienia ruchomego ( w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji, nr rejestracyjny)... 3

.. m 2 tytuł prawny ( własność, współwłasność, wielkość udziału, Nr księgi wieczystej ): c) Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia......m 2 adres:... rodzaj zabudowy:.

4 g) Inne składniki mienia ruchomego Zobowiązania pieniężne: a) Z tytułu podatków b) Z tytułu zaciągniętych kredytów c) W bankach d) W instytucjach... e) U osób fizycznych... f) Alimentacyjne g) Inne h) Czy zobowiązania powyższe są spłacane i w jakiej formie (łączna miesięczna kwota spłaty) i) Czy zobowiązania powyższe są dochodzone w trybie egzekucyjnym 13. Wierzytelności: Proszę podać, czy Pan / Pani posiadają wierzytelności, w jakiej wysokości oraz kiedy przypada termin ich spłaty: 4

5 Data wszczęcia : likwidacji, upadłości, postępowania układowego podać adres Sądu oraz głównych wierzycieli uczestniczących w postępowaniu Stałe wydatki związane z utrzymaniem: a) Z tytułu miesięcznych opłat (czynsz, energia, gaz, itp.) b) Koszty związane z leczeniem c) Inne 16. Członkowie rodziny (za rodzinę uważa się wspólnie zamieszkujące i gospodarujące z zobowiązanym osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające z zobowiązanym w faktycznym związku) podać kolejno imię i nazwisko, PESEL / NIP, stopień pokrewieństwa, średni dochód przypadający na członka rodziny: a).. b).. c).... 5

Członkowie rodziny (za rodzinę uważa się wspólnie zamieszkujące i gospodarujące z zobowiązanym osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające z

6 17. Prognozy wyjścia z kryzysu finansowego Proponowany sposób uregulowania należności z tytułu składek Dodatkowe informacje mogące mieć wpływ na rozstrzygnięcie wniosku o umorzenie lub ulgę Oświadczam, że prawdziwość danych jest zgodna ze stanem faktycznym. Do oświadczenia załączam dokumenty potwierdzające sytuacje materialną i zdrowotną rodziny (dokumenty potwierdzające dochody, wydatki, zadłużenie, orzeczenia lekarskie oraz zaświadczenia o stanie zdrowia) oraz inne dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone we wniosku o udzielenie ulgi / umorzenie).... / podpis osoby składającej oświadczenie / 1 wypełnić w przypadku ubiegania się o rozłożenie na raty należności z tytułu składek / odroczenie terminu płatności składek; zmianę warunków umowy o rozłożenie na raty należności z tytułu składek / zmianę warunków umowy o odroczenie terminu płatności składek; 2 Informacje np. o przewlekłej chorobie zobowiązanego lub konieczności sprawowania opieki nad przewlekle chorym członkiem rodziny, pozbawiającej zobowiązanego możliwości uzyskiwania dochodu umożliwiającego opłacenie należności, o poniesieniu strat materialnych w wyniku klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia powodujących, że opłacenie należności z tytułu składek mogłoby pozbawić zobowiązanego możliwości dalszego prowadzenia działalności, o sytuacji gdy opłacenie należności z tytułu składek pozbawiłoby zobowiązanego i jego rodzinę możliwości zaspokojenia niezbędnych potrzeb życiowych itp. wszystkie wskazane przyczyny powinny zostać udokumentowane 6

Do oświadczenia załączam dokumenty potwierdzające sytuacje materialną i zdrowotną rodziny (dokumenty potwierdzające dochody, wydatki, zadłużenie, orzeczenia lekarskie oraz zaświadczenia o stanie

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres