3. częstości występowania zakażeń HSV w populacji o podwyższonym ryzyku (pacjenci podający inne choroby przenoszone drogą płciową).

Transkrypt

1 Łódź, Prof. dr hab. med. Aleksandra Lesiak, prof. nadzw Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Recenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Eweliny Biało-Wójcickiej pt. Ocena częstości występowania zakażeń HSV-1 i HSV-2 w populacji ciężarnych i ich partnerów oraz u chorych z kiłą Wirusy opryszczki pospolitej - Herpes simplex virus HSV-1 i -2, inaczej human herpesvirus ludzki herpesvirus HHV-1 i -2 lub według najnowszego nazewnictwa Human alphaherpesvirus 1 i 2 należą do rodziny Herpesviridae podrodziny Alphaherpesvirinae i rodzaju Simplexvirus. HSV można zaliczyć do najczęstszych patogenów atakujących człowieka. Według ostatnich szacunkowych danych WHO z roku 2012 zakażenie HSV-1 dotyczyło około 3,7 miliarda osób w wieku 0-49 lat. Liczba osób w wieku lat zakażonych HSV-2 wyniosła ponad 417 milionów, z czego 267 milionów stanowiły kobiety. Szacuje się, że w 2012 r. wirusem HSV-2 zakaziło się około 19,2 miliona osób w wieku Wykazano częstsze współistnienie zakażeń HSV dotyczących narządów płciowych z zakażeniem HIV i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Przebieg zakażenia wirusami opryszczki jest często bezobjawowy lub łagodny jednak w pewnych przypadkach zwłaszcza u chorych z immunosupresją, nieleczonych zakażonych HIV i noworodków może być bardzo ciężki i stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia. Szczególne znaczenie może mieć występowanie zakażeń HSV u kobiet w ciąży, ponieważ istniejąca infekcja, a jeszcze bardziej nabycie zakażenia w trakcie ciąży stanowi ryzyko dla noworodka. Do zakażenia noworodka może dojść podczas okresu prenatalnego (5% wszystkich zakażeń), porodu (85%) i w okresie okołoporodowym (10%). Zakażenie płodu do 20 tyg. w 25% przypadków prowadzi do poronienia. W przypadku zakażenia płodu może dojść do porodu przedwczesnego lub do wrodzonego zakażenia HSV, ale możliwe jest urodzenie zdrowego dziecka. Ryzyko transmisji zakażenia jest większe, jeśli kobieta nabyła infekcję w drugiej połowie ciąży, a szczególnie niebezpieczny jest trzeci trymestr. W przypadku zakażenia pod koniec ciąży ilość matczynych przeciwciał nie jest wystarczająca i ryzyko zakażenia noworodka wzrasta co najmniej 10- krotnie. Wzrasta również śmiertelność okołoporodowa dzieci nawet do 50%. Zakażenie noworodków może przebiegać w trzech 1

2 różnych postaciach. Zakażenie skóry, oczu, ust i pojawia się w ok. 40% przypadkach, rzadko kończy się śmiercią, ale u nieleczonych noworodków może pozostawić trwałe uszkodzenia skórne i neurologiczne. Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego występuje w ok. 35% i nieleczone w ok. 50% przypadków prowadzi do śmierci. Zakażenie rozsiane, które dotyczy wielu narządów, wiąże się z ponad 80% śmiertelnością. Zakażeniom ośrodkowego układu nerwowego nie muszą towarzyszyć zmiany skórne, co utrudnia rozpoznanie. Mogą występować tylko takie objawy jak drażliwość, gorączka, drgawki czy niechęć do jedzenia. Zakażenie wirusem opryszczki po porodzie jest najczęstsze w ciągu pierwszych 28 dni życia, a objawy mogą być zbliżone do objawów infekcji okołoporodowej. Dane dotyczące występowania zakażeń HSV w Polsce pochodzą z dość już odległych lat Nie wykonywano wcześniej badań dotyczących kobiet w ciąży. Waga tego problemu oraz stosunkowo, niewielka liczba prac badań określających stan wiedzy na temat tych zakażeń stanowią o ciekawym i aktualnym temacie pracy doktorskiej. W pracy po raz pierwszy w Polsce oceniono występowanie zakażenia HSV u kobiet w ciąży i ich partnerów w zestawieniu z ich wiedzą na temat zakażenia, a także z występowaniem zakażenia w innych grupach. Celem pracy była ocena: 1. rozpowszechnienia infekcji HSV wśród młodych, aktywnych seksualnie osób w Polsce na podstawie obecności przeciwciał IgG i IgM przeciwko HSV-1 i HSV częstości występowania przeciwciał IgG i IgM przeciwko wirusowi opryszczki ludzkiej HSV-2 i HSV-1 wśród kobiet w okresie okołoporodowym i ich partnerów. 3. częstości występowania zakażeń HSV w populacji o podwyższonym ryzyku (pacjenci podający inne choroby przenoszone drogą płciową). Praca doktorska Eweliny Biało-Wójcickiej liczy 161 stron rozpoczyna się spisem treści i wykazem stosowanych skrótów. W zawierającym 51 stron wstępie doktorantka szczegółowo i rzeczowo omawia klasyfikację, budowę wirusów opryszczki, oraz patogenezę, objawy kliniczne, epidemiologię i leczenie zakażeń HSV. Szczególną uwagę zwraca na problem opryszczki w ciąży i u noworodków oraz na współistnienie innych chorób przenoszonych drogą płciową takich jak kiła i zakażenie HIV. Ciekawy jest również podrozdział poświęcony badaniom nad profilaktycznymi i terapeutycznymi szczepionkami przeciw zakażeniom HSV. Wstęp doskonale wprowadza czytelnika w kolejne rozdziały pracy doktorskiej. W opinii Recenzenta dobrze by było dodać podrozdział założenia Pracy doktorskiej przed sformułowaniem szczegółowych celów dysertacji. 2

3 Materiał i metody zostały opisane na 5 stronach i zilustrowane 2 kolorowymi rycinami. W badaniu łącznie wzięło udział 518 osób w tym 109 kobiet zgłaszających się do porodu w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym MSSW i ich 109 partnerów. Jako grupę kontrolną do badania włączono 104 par zgłaszających do Poradni Ogólnej Przyszpitalnej MSSW. Każda z osób z grupy badanej i kontrolnej wypełniła krótki kwestionariusz podając podstawowe dane osobowe i demograficzne, liczbę partnerów, historie ewentualnych chorób w tym występowanie i liczbę ewentualnych epizodów opryszczki w przeszłości oraz innych chorób przenoszonych drogą płciową. Następnie od każdej osoby po wyrażeniu zgody pobrano 5-10 ml krwi, którą odwirowano uzyskując surowice. W celu oceny częstości zakażeń HSV u osób z chorobami przenoszonymi drogą płciową przeanalizowano 92 wcześniej uzyskane surowice osób z kiłą, będących pod kontrolą Kliniki Dermatologii i Wenerologii WUM. Wszystkie badane osoby były w przedziale wiekowym lat. Surowice osób z grup badanych i kontrolnej zostały zbadane zestawem NovaTec HSV-2 IgG lub IgM ELISA do wykrywania zakażeń HSV-2 w obecności przeciwciał HSV-1 oraz HSV-1 IgG i IgM ELISA służącym do wykrywania infekcji HSV-1 w obecności przeciwciał HSV-2 w ludzkiej surowicy lub osoczu (cytrynianowym) metoda immunoenzymatyczną. Do analizy statystycznej wykorzystano pakiet IBM SPSS Statistics 23 oraz pakiet STATISTICA 12 (StatSoft Inc). Metody statystyczne zostały właściwie dobrane. Wyniki zostały przedstawione na 28 stronach, zilustrowane 10 kolorowymi wykresami oraz 23 tabelami. Dokonano porównań między grupami badanymi i kontrolną również z podziałem na grupy wiekowe oraz zestawiono wyniki ankiety z uzyskanymi wynikami badań w kierunku przeciwciał przeciw HSV. Dyskusja (omówienie) wyników obejmuje 15 stron. Jest ona napisana w sposób dojrzały i krytyczny z uwzględnieniem m.in. innych niż opryszczka przyczyn występowania owrzodzeń na narządach płciowych, możliwości i przyczyn występowania wyników fałszywie ujemnych oraz problemu współistnienia innych chorób przenoszonych drogą płciową. Omawiany jest również występowania dużego odsetka osób bezobjawowych i całkowicie nieświadomych zakażenia opryszczką. W dyskusji doktorantka odnosi się do aktualnego piśmiennictwa. W wyniku przeprowadzonych badań doktorantka sformułowała następujące wnioski: 1. Częstość występowania przeciwciał przeciw HSV w badanych grupach jest zmienna co prawdopodobnie zależy od wielu czynników, w tym zachowań seksualnych, płci i wieku. 3

4 2. W badanych grupach najniższy odsetek przeciwciał przeciw HSV-1 i -2 stwierdzono u osób najmłodszych (18-25-letnich) i miał tendencję rosnącą podobnie do wyników badań dla krajów rozwiniętych. 3. Częstość występowania HSV-2 jest w badanych grupach podobna u obu płci, procentowo nieznacznie większa u mężczyzn zakażonych (brak różnicy istotnej statystycznie). 4. Przeciwciała HSV-2 występują u nieco wyższego odsetka mężczyzn chorych na kiłę niż w innych badanych grupach (wynik nie był istotny statystycznie). Może to potwierdzać tendencję do współistnienia chorób przenoszonych drogą płciową i częstszego występowania HSV-2 w grupach ze skłonnością do ryzykownych zachowań seksualnych. 5. W badaniu ankietowym ogólna liczba osób zgłaszająca objawy zakażenia opryszczką wargową lub genitalną wynosiły 19%, w tym 74 osoby zgłosiły występowanie opryszczki wargowej, a 7 opryszczki narządów płciowych. Spośród wszystkich pacjentów podających w wywiadzie opryszczkę przeciwciała przeciw HSV-1 lub HSV-2 stwierdzono jedynie u 59 z nich (72,8%). 6. Większość osób, u których wykryto przeciwciała przeciw HSV-1 i/lub HSV-2 nie podawało opryszczki w wywiadzie. Zwraca uwagę fakt, iż odsetek osób z dodatnimi badaniami serologicznymi negujących opryszczkę był znamiennie wyższy w grupie kobiet ciężarnych (89,4%) i ich partnerów (86,8%) w porównaniu z grupą kontrolną (p<0,0001); zależność tę obserwowano u obu płci (p=0,0006 dla mężczyzn; p<0,0001 dla kobiet). Infekcja pierwotna w ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem zakażenia noworodka i innych powikłań, do rozważenia jest zalecenie rutynowego przeprowadzenia badań przeciwciał przeciw HSV u kobiet w ciąży i ich partnerów w celu wykrycia podobnych przypadków i podjęcia odpowiednich działań profilaktycznych. 7. Częstość występowania HSV-1 była podobnie jak w większości dostępnych publikacji, większa niż częstość występowania HSV-2. Trudno ocenić u jak dużego odsetka osób posiadających przeciwciała przeciw HSV-1 zakażenie dotyczyło narządów płciowych. 8. Wykazana w pracy częstość występowania zarówno HSV-1 jak i HSV-2 jest niższa niż we wcześniejszych badaniach przeprowadzanych w Polsce, co odzwierciedla ogólnoświatową tendencję do zmniejszania się odsetka osób zakażonych tymi wirusami. 4

5 9. U 27 % osób zgłaszających objawy kliniczne opryszczki wargowej nie stwierdzono przeciwciał. Przyczyną może być: a) w niektórych przypadkach błędne rozpoznanie; b) fałszywie ujemne wyniki przeprowadzonego testu. Doktorantka w sformułowała 9 wniosków, które odpowiadają celom pracy aczkolwiek są zbyt obszerne i wnioski te powinny zostać zwężone do liczby 3, by w sposób konkrety odpowiedzieć na postawione cele. W bardzo interesujący jest wykazany w pracy fakt że, badane kobiety w ciąży i ich partnerzy byli rzadziej świadomi występowania zakażenia opryszczką niż osoby z grupy kontrolnej. Ciekawy jest również stosunkowo wysoki odsetek osób z objawami opryszczki i ujemnym wynikiem badania w kierunku przeciwciał, co może świadczyć o wynikach fałszywie ujemnych lub w niektórych przypadkach o błędnym rozpoznaniu. Z innych istotnych wniosków, podobnie jak w danych z literatury dotyczących innych krajów, częstość występowania zakażeń HSV 1 i 2 we wszystkich badanych grupach rosła z wiekiem oraz ogólnie była niższa w aktualnym badaniu niż w badaniach wcześniej przeprowadzanych w Polsce. Bardzo obszerne, obejmujące 316 pozycji piśmiennictwo jest aktualne, zostało dobrze dobrane i właściwie zacytowane. Praca zakończona jest liczącym 5 stron streszczeniem. W ocenie strony formalnej rozprawy stwierdzam, że praca ma prawidłową i przyjętą w pracach doktorskich strukturę. Opracowanie tekstu wskazuje, że Autor wyraża swoje myśli swobodnie i precyzyjnie. Reasumując, rozprawę doktorską lek. med. Eweliny Biało-Wójcickiej przeczytałam z dużym zainteresowaniem, ponieważ Autorka podjęłą w niej aktualny, ważny i interesujący problem badawczy dotyczący częstości oraz świadomości występowania zakażeń opryszczką w niebadanej wcześniej populacji kobiet w ciąży i ich partnerów. Praca jest istotna ze względów poznawczych, a ponadto uzyskane wyniki mogą mieć pewne implikacje kliniczne. Rozprawa odpowiada warunkom ustanowionym w Ustawie o nadawaniu stopni i tytułów naukowych. W związku z powyższym przedkładam Wysokiej Radzie II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wniosek o dopuszczenie lek. med. Eweliny Biało-Wójcickiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Z poważaniem 5