ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)

Transkrypt

1 Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji... Rozpoznanie kliniczne:... Lekarz prowadzący ZMN... Główne skargi chorego: ANAMNEZA Data badania: Wole (od kiedy) Bóle ok. szyi (od kiedy) Uczucie ucisku Chrypka Duszność Kaszel Palenie papierosów Kołatanie serca Bóle w kl. piersiowej Niepokój Spowolnienie Zdolność koncentracji Sen Osłabienie siły mięśniowej Bóle mięśni Tolerancja temperatury Obrzęki (lokalizacja) Bóle oczu Bóle gardła Apetyt Pragnienie Stolce Chudnięcie/tycie (kg/okres) Miesiączki Data ostatniej miesiączki Druk: BWA B-stok, ul. Bohaterów Getta 5, tel./fax (085) bwasc1@bwasc.pl 1

2 Porody:... Data ostatniego porodu:... Przebyte choroby tarczycy:... Inne dolegliwości:... Choroby współistniejące:... Przebyte operacje:... Ekspozycja na promieniowanie (kiedy, rodzaj):... Obciążenie rodzinne:... DOTYCHCZASOWE LECZENIE TARCZYCY Operacje (kiedy, rozległość):... Radiojod (dawka, kiedy, gdzie):... Leki przeciwtarczycowe (jakie, kiedy, dawka):... Hormony tarczycy (preparat, kiedy, dawka):... INNE LEKI PRZYJMOWANE OBECNIE KONTAKT Z JODEM W CIĄGU OSTATNICH 6 MIESIĘCY (dokładnie opisać): 2

3 BADANIA FIZYKALNE Data badania: Waga ciała (kg) RR (mmhg) Tętno Objawy oczne Mimika Drżenie mięśniowe Niepokój ruchowy / spowolnianie Skóra Obrzęki Stridor Barwa głosu Żyły szyjne Węzły chłonne Blizny w okolicy tarczycy Inne Badanie fizykalne serca:... USG tarczycy (data, opis): Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (wynik, data, Nr): 3

4 BADANIE TARCZYCY Data badania: Wielkość Kształt (symetria) Powierzchnia Konsystencja Ruchomość Tkliwość Szmer naczyniowy GUZKI Data badania: Wielkość Kształt (symetria) Konsystencja Ruchomość Tkliwość Nr bad. Data: Hormony TT4 FT4 FT3 TSH Badania dodatkowe: Wydano skierowanie na scyntygrafię tarczycy z użyciem I-131 (T24, T48)... Zakwalifikowano do leczenia I-131 w dniu: 4

5 DATA PODANIA I-131:... OBLICZANIE DAWKI terapeutycznej 131-I Dnia... NAZWISKO I IMIĘ:... LAT... ROZPOZNANIE KLINICZNE: Masa tarczycy: wg USG: płat prawy:... płat lewy:... guzek:... wg scyntygramu: płat prawy:... płat lewy: Przyjęta dawka pochłonięta: D [Gy]: Wychwyt dobowy 131-I[%]: T : T : Półokres efektywny [dni], obliczony z krzywej spadku jodochwytności po 24h i 48h: Tbiol. x Tfiz. Teff. = = Tbiol. + Tfiz. AKTYWNOŚĆ KAPSUŁKI LECZNICZEJ: A[MBq] = masa_tarczycy x 25 x dawka_pochłonięta [Gy] wychwyt_dobowy_t x T 24 eff. A[MBq] = =... [MBq] 5. ZAMÓWIONO KAPSUŁKĘ [MBq] = (pieczęć i podpis lekarza) (pieczęć i podpis Kierownika Zakładu) 6. Podpis osoby wydającej... 5

6 Do leczenia schorzenia Pani/Pana tarczycy po skrupulatnym rozważeniu wszystkich możliwości wybrano terapię radiojodem jako najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą z metod. Jod promieniotwórczy jest wychwytany przez tarczycę co zapewnia pożądany efekt terapeutyczny. Część stosowanej dawki - która nie wyrządzi szkody - zostanie wydalona z moczem. Jako późny efekt terapii - tak jak po operacji tarczycy - czasami może dojść do obniżenia jej funkcji, które jest łatwo wyrównane za pomocą leków. Zwykle nie dochodzi do wystąpienia innych objawów niepożądanych. W związku z wymogami prawnymi prosimy Panią o potwierdzenie przyjęcia do wiadomości podanych wyżej informacji i wyrażenie zgody na leczenie z użyciem radiojodu (I-131) oraz zobowiązanie się do przestrzegania wszystkich związanych z tym zaleceń (w tym również terminów badań kontrolnych) przez złożenie czytelnego podpisu. Do kobiet w wieku rozrodczym: Terapia radiojodem nie może być stosowana podczas ciąży, gdyż płód jest bardzo wrażliwy na promieniowanie. Zatem jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że może być Pani w ciąży proszę o tym fakcie powiadomić lekarza przed leczeniem! Również w ciągu pierwszych 6 miesięcy po leczeniu powinna Pani unikać możliwości zajścia w ciążę! ZGODA PACJENTA NA LECZENIE RADIOIZOTOPOWE 1. Potwierdzam, że przeczytałam/em i zrozumiałam/em otrzymany formularz informacyjny i miałam/em możność zadawania pytań. 2. Zgadzam się na zaproponowane leczenie radioizotopowe. 3. Niniejszym oświadczam, że nie jestem w ciąży* Nazwisko i Imię Pacjenta (własnoręcznie, czytelnie) Data urodzenia... Data i własnoręczny podpis. * niepotrzebne skreślić... Data i podpis lekarza 6

7 Obserwacje: 7

8 8