Higiena rąk to bezpieczna opieka

Transkrypt

1 Higiena rąk to bezpieczna opieka

2 CMJ 2016 Wydawca Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ul. Kapelanka Kraków Egzemplarz bezpłatny

3 Higiena rąk to bezpieczna opieka Paweł Grzesiowski, Adam Hermann, Krystyna Paszko, Anna Tymoczko, Anna Ziółko Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa 1

4 2

5 Przedmowa Zakażenia związane z opieką zdrowotną, zwane zakażeniami szpitalnymi, są kojarzone przede wszystkim z lecznictwem stacjonarnym. Istotnie, w szpitalach ryzyko zakażenia związanego z procedurami medycznymi jest największe, ale lecznictwo otwarte, ze względu na dużą liczbę konsultacji oraz szeroki zakres świadczeń specjalistycznych, jest także ważnym ogniwem w transmisji zakażeń. Dlatego, niezależnie od tego czy przyjmujemy pacjenta w gabinecie internistycznym, okulistycznym, chirurgicznym, czy jesteśmy na wizycie domowej, musimy przestrzegać podstawowych zasad higieny, mających na celu przerwanie dróg transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych. Od czasu, gdy w połowie XIX wieku dr Ignacy Semmelweis dzięki dezynfekcji rąk studentów medycyny i lekarzy ograniczył zakażenia u pacjentek po porodzie, żaden profesjonalista, nie ma wątpliwości, że właściwa higiena rąk ma zasadnicze znaczenie dla bezpieczeństwa pacjentów i personelu medycznego. Niniejsza broszura jest krótkim kompendium zawierającym aktualne zalecenia higieny rąk, oparte na dowodach naukowych oraz wieloletniej praktyce klinicznej. Podstawę merytoryczną opracowania stanowi program Higiena rąk to bezpieczna opieka opracowany przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia dla szpitali i placówek lecznictwa otwartego. Autorzy Autorami publikacji są praktycy, eksperci w dziedzinie zakażeń szpitalnych: Paweł Grzesiowski pediatra, dr n. med., konsultant, wykładowca, Przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa oraz Prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, autor ponad 250 publikacji w dziedzinie zakażeń szpitalnych. Adam Hermann pediatra, ordynator Oddziału Pediatrii oraz Przewodniczący Ze społu Kontroli Zakażeń Szpitalnych w Szpitalu Specjalistycznym im. Floriana Ceynowy w Wejherowie, wykładowca, konsultant w dziedzinie zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej. Krystyna Paszko dr nauk o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalistka pielęgniarstwa epidemiologicznego i chirurgicznego, dyrektor ds. Pielęgniarstwa i Organizacji Opieki w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku, wykładowca, konsultantka w Zespole Kontroli Zakażeń. Anna Tymoczko mgr pielęgniarstwa, specjalistka higieny i epidemiologii, kierownik Sekcji Higieny Lecznictwa Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Warszawie, wykładowca, Sekretarz Zarządu Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, redaktor periodyku,,higiena w placówkach opieki medycznej. Anna Ziółko mgr biologii, pielęgniarka, kierownik Samodzielnej Pracowni Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych w Narodowym Instytucie Leków, wykładowca, organizator szkoleń i kursów z dziedziny epidemiologii szpitalnej. 3

6 Zakażenia związane z opieką zdrowotną. Demografia, definicje, czynniki ryzyka, lekooporność drobnoustrojów Dane statystyczne wykazują, że stale zwiększa się liczba pacjentów korzystających z placówek opieki zdrowotnej, zarówno w lecznictwie otwartym, jak i w szpitalach. Jednocześnie, analiza demograficzna pacjentów pokazuje, że coraz częściej są to osoby o dużej podatności na zdarzenia niepożądane i powikłania. Rośnie liczba pacjentów w zaawansowanym wieku, wielokrotnie hospitalizowanych, przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej, cierpiących na schorzenia przewlekłe, co stanowi istotny czynnik ryzyka, między innymi kolonizacji i objawowych zakażeń wywołanych często opornymi na antybiotyki patogenami. Jednym z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego są zakażenia związane z opieką zdrowotną (nazywane również zakażeniami szpitalnymi), którym ulega przeciętnie co dziesiąty pacjent przebywający w szpitalu. Zakażeniem związanym z opieką zdrowotną nazywamy każde zakażenie, które rozwinęło się w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, a nie było aktywne lub w okresie wylęgania w momencie zgłoszenia do placówki. Takie zakażenie może także rozwinąć się po udzieleniu świadczenia, lecz w czasie nie dłuższym niż najdłuższy okres wylęgania danej choroby. Nie prowadzi się statystyk zakażeń związanych z otwartą (pozaszpitalną), w tym podstawową opieką zdrowotną, ze względu na bardzo dużą liczbę udzielanych świadczeń, co nie oznacza, że do tych zdarzeń nie dochodzi. Skażone sprzęty i powierzchnie wielokrotnie dotykane przez pacjentów i personel sprzyjają przenoszeniu drobnoustrojów także w lecznictwie otwartym. Nieodłącznym zjawiskiem towarzyszącym zakażeniom związanym z opieką zdrowotną jest lekooporność drobnoustrojów, ponieważ w wielu przypadkach, to właśnie placówki medyczne stanowią rezerwuar tych drobnoustrojów. Nowe zagrożenia, to najgroźniejsze i najtrudniejsze do leczenia zakażenia wywołane przez Clostridium difficile, wielooporne pałeczki Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii, a także pałeczki Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy (CPE) oraz gronkowce oporne na metycylinę (MRSA, MRSE). Jak wykazują liczne obserwacje i dochodzenia w przypadkach epidemii, aparatura, sprzęt i powierzchnie dotykowe stanowią główne ogniwo w łańcuchu transmisji kolonizacji i objawowych zakażeń szpitalnych. 4

7 Skutki zakażeń i przykłady zakażeń związanych z podstawową opieką zdrowotną Wśród przyczyn zakażeń związanych z opieką zdrowotną wymienia się czynniki zwiększające podatność pacjenta, takie jak zaawansowany wiek, choroby przewlekłe, zaburzenia odżywienia, zaburzenia odporności. Opieka zdrowotna może także generować zagrożenia epidemiologiczne w trakcie za bie gów z naruszeniem ciągłości tkanek, przy wykonywaniu zabiegów inwazyjnych, jak również w wyniku nieprawidłowego przygotowania personelu lub sprzętu. Zakażenia związane z opieką zdrowotną są przyczyną wielu dodatkowych kosztów ponoszonych przez system opieki zdrowotnej, jak również poważnych powikłań, trwałego uszczerbku na zdrowiu, a nawet utraty życia. W skali Unii Europejskiej roczny koszt zakażeń związanych z opieką zdrowotną sza cuje się na ok. 7,5 mld euro, w Polsce koszty te szacuje się na ok. 3 mld zł. Dodatkowym czynnikiem generującym wysokie straty są skargi i roszczenia pacjentów, którzy ulegli zakażeniu w wyniku zaniedbań pracowników ochrony zdrowia. Poniżej przedstawiamy opisy przypadków zakażeń związanych z opieką zdrowotną w pod stawowej opiece zdrowotnej. Zakażenie gronkowcowe po iniekcji domięśniowej w gabinecie zabiegowym. Pacjentka 69 lat, od 20 lat leczona insuliną z powodu cukrzycy typu II, od kilku lat zgłaszała dolegliwości z powodu choroby reumatycznej. Z powodu zaostrzenia choroby reumatycznej, otrzymywała ambulatoryjnie domięśniowe iniekcje glikokortykosteroidów w odstępach miesięcznych. Tydzień po jednej z iniekcji, zgłosiła się do szpitala z bólem w obrębie pośladka. W badaniach potwierdzono obecność głębokiego ropnia o etiologii gronkowcowej (Staphylococcus aureus). Ropień zdrenowano, podano antybiotyki zgodnie z wynikiem antybiogramu, mimo to doszło do rozsiewu zakażenia drogą krwiopochodną z następowym powstaniem ropnego zapalenia kręgu L5 kręgosłupa wymagającego 3-miesięcznej terapii antybiotykowej i interwencji chirurgicznej. Mimo wyleczenia stanu zapalnego doszło do trwałego usztywnienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Po przeprowadzeniu wnikliwej analizy wykazano, że procedura iniekcji domięśniowej w gabinecie zabiegowym nie była wykonana prawidłowo. Dezynfekcja skóry przed wkłuciem była nieefektywna, a lek z fiolki był wielokrotnie nabierany bez zachowania zasad aseptyki, co mogło spowodować skażenie zawartości strzykawki i zakażenie w miejscu podania leku. Pacjentka zgłosiła roszczenie przeciw NZOZ, w którym wykonywano iniekcje, w wysokości zł, które zostało uznane przez sąd. 5

8 Zakażenie paciorkowcowe po szczepieniu. 9-tygodniowy chłopiec urodzony w terminie porodu (Apgar 10 pkt.), karmiony piersią, konsultowany tydzień po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B z po wodu ograniczenia ruchomości lewej kończyny dolnej, obrzęku w okolicy mięśnia czworogłowego uda lewego. W wywiadzie rodzice nie zgłaszali urazu ani infekcji. W wykonanych badaniach stwierdzono cechy stanu zapalnego (leukocytoza, podwyższone CRP), w badaniu USG wykryto ropień w okolicy wstrzyknięcia szczepionki oraz płyn w stawie biodrowym lewym. Z wykonanych nakłuć ropnia i stawu biodrowego uzyskano treść ropną, a w posiewie wyhodowano gronkowca koagulazoujemnego opornego na metycylinę (Staphylococcus epidermidis MRCNS). Po 6 tygodniach hospitalizacji, intensywnej celowanej antybiotykoterapii uzyskano wyleczenie. Rodzice złożyli skargę do Państwowej Inspekcji Sanitarnej, która w przeprowadzonej kontroli stwierdziła nieprawidłowości w procedurze wykonywania szczepień w postaci nieprawidłowej dezynfekcji skóry pacjenta przed iniekcją (zbyt krótki czas, wycieranie preparatu suchym gazikiem) oraz nieprawidłowości w dezynfekcji rąk personelu przed iniekcjami (minimalne zużycie preparatu w stosunku do liczby wykonanych szczepień). Zakażenie po zabiegu chirurgicznym. 34-letnia kobieta zgłosiła się w 6 dobie po ambulatoryjnym usunięciu kaszaka z okolicy pachwiny prawej. W okolicy operowanej stwierdzono bolesność, zaczerwienienie, obrzęk, a po zdjęciu jednego szwu doszło do wycieku treści ropnej. W gabinecie zabiegowym wykonano sączkowanie, podano doustnie antybiotyk i zalecono codzienną zmianę opatrunków w warunkach domowych. W kolejnej dobie pacjentka została przyjęta do OIT miejscowego szpitala w stanie wstrząsu septycznego. W okolicy operowanej doszło do piorunującego zakażenia tkanek miękkich krocza (zgorzel Fourniera), w posiewie krwi stwierdzono Streptococcus pyogenes. Pacjentka wymagała 4-tygodniowej intensywnej terapii, kilku interwencji chirurgicznych, w wyniku których uzyskano wyleczenie, jednak doszło to trwałej deformacji okolicy krocza. Pacjentka wniosła roszczenie przeciw NZOZ, w którym wykonano ambulatoryjne usunięcie kaszaka. W przeprowadzonym dochodzeniu ujawniono liczne nieprawidłowości, między innymi wielokrotnie nakłuwane fiolki z preparatem do miejscowego znieczulenia, brak procedury chirurgicznej higieny rąk, nieprawidłowe procesy dezynfekcji narzędzi chirurgicznych. Pacjentce przyznano 35 tys. zł odszkodowania i 25 tys. zł zadośćuczynienia za poniesione szkody na zdrowiu. 6

9 Strategia zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną przepisy polskiego prawa, przykłady z praktyki klinicznej Każda osoba przebywająca w przychodni, pacjent, osoby towarzyszące, personel medyczny, może stanowić źródło drobnoustrojów chorobotwórczych, które są przenoszone najczęściej za pośrednictwem rąk, sprzętów oraz powierzchni. Jednym z głównych zabezpieczeń placówki medycznej przed występowaniem zakażeń szpitalnych, jest skuteczny program kontroli i profilaktyki, realizowany zgodnie z obowiązującymi przepisami i aktualną wiedzą medyczną, systematycznie kontrolowany przez kierownictwo placówki i instytucje zewnętrzne. Należy podkreślić, że nie tylko wymagane są precyzyjnie opracowane i opisane procedury postępowania, ale również muszą być zgromadzone dowody ich efektywnego wdrożenia z wykorzystaniem obiektywnych narzędzi pomiaru. Zgodnie z obowiązującą Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Działania te obejmują w szczególności: ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z opieką zdrowotną; monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z opieką zdrowotną; opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji: skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, wyrobów medycznych, wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro, wyposażenia wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro i aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, powierzchni pomieszczeń i urządzeń; stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesienia na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych; wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej; prowadzenie dokumentacji oraz kontroli wewnętrznej w zakresie realizacji ww. działań. 7

10 W każdej placówce niezbędne jest podjęcie działań w zakresie: organizacji infrastruktury i niezbędnego wyposażenia umożliwiających właściwą higienę rąk; procedur zapobiegania zakażeniom, w szczególności procedury higieny rąk; edukacji personelu medycznego w zakresie opracowanej procedury; kontroli wewnętrznej przestrzegania wdrożonej procedury. Wyposażenie i organizacja pracy muszą być podporządkowane podstawowej zasadzie redukcji zagrożenia epidemiologicznego tak, aby zapewnić każdemu pacjentowi bezpieczną opiekę, a personelowi bezpieczne warunki pracy. Sprzęt i wyposażenie powinny ułatwiać przerywanie dróg transmisji drobnoustrojów między pacjentami. Wszystkie placówki powinny dysponować w gabinetach stanowiskami higieny rąk z dostępem do bieżącej ciepłej wody, dozownikami na mydło i preparaty dezynfekcyjne, jednorazowymi ręcznikami w podajniku oraz bezdotykowymi koszami na odpady. Taki wymóg nakładają przepisy prawa zawarte w 36 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U poz. 739). W widocznych miejscach należy umieścić instrukcje techniki mycia i dezynfekcji rąk (ryc. 2. i ryc. 3.) oraz zapewnić praktyczne szkolenie dla całego personelu. 8

11 Higiena rąk podstawy mikrobiologiczne, przeżywalność drobnoustrojów, podstawowe zasady Przenoszenie drobnoustrojów za pośrednictwem skażonych rąk personelu medycznego stanowi najczęstszą drogę transmisji zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Wynika to z właściwości ludzkiej skóry oraz specyfiki drobnoustrojów. Jeśli skóra rąk pracownika medycznego ulegnie skażeniu drobnoustrojami chorobotwórczymi bytującymi na skórze pacjenta, to jeżeli nie wykona on dezynfekcji lub mycia rąk wodą i mydłem, drobnoustroje mogą pozostać na skórze nawet kilka godzin, co umożliwia ich przeniesienie na innego chorego. Udowodniono, że np. gronkowce mogą przeżyć na skórze bez dezynfekcji przez godzinę, pałeczki Acinetobacter i Pseudomonas oraz spory Clostridium difficile ponad 2 godziny, a rotawirusy nawet 4 godziny. Higiena rąk jest najprostszym a zarazem najbardziej efektywnym sposobem przerywania transmisji drobnoustrojów w środowisku. Światowa Organizacja Zdrowia w 2004 r. zainicjowała Światowy Sojusz na Rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów. W ramach tego programu, w 2009 r. opublikowane zostały wytyczne, oparte na aktualnej wiedzy medycznej, dotyczące higieny rąk personelu medycznego w szpitalach, a w 2012 r. w placówkach lecznictwa otwartego. Wytyczne zalecają zmianę dotychczasowej praktyki higieny rąk, w kierunku dezynfekcji, pozostawiając mycie rąk wodą i mydłem w sytuacji, gdy ręce są wizualnie brudne lub skażone materiałem biologicznym. Należy prowadzić we wszystkich placówkach aktywną promocję dezynfekcji rąk z użyciem preparatów na bazie alkoholu, nie rzadziej niż raz w roku realizować obowiązkowe i powszechne szkolenia personelu, samoocenę przestrzegania procedury, analizę efektów programu oraz stworzyć w placówce sprzyjające warunki (w tym techniczne i sprzętowe) dla higieny rąk. 9

12 Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, wyróżnia się 5 momentów, w których higiena rąk powinna być zastosowana (ryc. 1): RYCINA 1. PIĘĆ MOMENTÓW HIGIENY RĄK 1 PRZED KONTAKTEM Z PACJENTEM KIEDY? Dezynfekuj ręce przed każdym kontaktem z pacjentem DLACZEGO? Aby chronić pacjenta przed chorobotwórczymi drobnoustrojami przenoszonymi na Twoich rękach 2 PRZED CZYSTĄ/ASEPTYCZNĄ PROCEDURĄ KIEDY? Dezynfekuj ręce bezpośrednio przed wykonaniem czystej/aseptycznej procedury DLACZEGO? Aby chronić pacjenta przed chorobotwórczymi drobnoustrojami, również pochodzącymi od niego samego 3 PO NARAŻENIU NA PŁYNY USTROJOWE/WYDALINY/WYDZIELINY PACJENTA KIEDY? DLACZEGO? Dezynfekuj ręce po możliwym kontakcie z płynami ustrojowymi (również po zdjęciu rękawic) Aby chronić siebie i otoczenie przed chorobotwórczymi drobnoustrojami pacjenta 4 PO KONTAKCIE Z PACJENTEM KIEDY? Dezynfekuj ręce bezpośrednio po kontakcie z pacjentem (po zakończeniu badania / procedury lub gdy badanie / procedurę przerwano) DLACZEGO? Aby chronić siebie i otoczenie przed chorobotwórczymi drobnoustrojami pacjenta 5 PO KONTAKCIE Z OTOCZENIEM PACJENTA KIEDY? Dezynfekuj ręce po dotknięciu jakiegokolwiek przedmiotu z otoczenia pacjenta, gdy opuszczasz to otoczenie nawet jeśli nie miałeś kontaktu z pacjentem DLACZEGO? Aby chronić siebie i otoczenie przed chorobotwórczymi drobnoustrojami pacjenta Pobieranie krwi 1 PRZED KONTAKTEM Z PACJENTEM 3 PO NARAŻENIU NA PŁYNY USTROJOWE WYDALINY/WYDZIELINY PACJENTA 2 PRZED CZYSTĄ/ ASEPTYCZNĄ PROCEDURĄ 4 PO KONTAKCIE Z PACJENTEM 5 PO KONTAKCIE Z OTOCZENIEM PACJENTA 10

13 Badanie dziecka 1 PRZED KONTAKTEM Z PACJENTEM 4 PO KONTAKCIE Z PACJENTEM 3 PO NARAŻENIU NA PŁYNY USTROJOWE PACJENTA Szczepienie 1 PRZED KONTAKTEM Z PACJENTEM 3 PO NARAŻENIU NA PŁYNY USTROJOWE PACJENTA 2 PRZED CZYSTĄ/ ASEPTYCZNĄ PROCEDURĄ 4 PO KONTAKCIE Z PACJENTEM 11

14 Preferowany sposób higieny rąk obejmuje wcieranie środka dezynfekcyjnego na bazie alkoholu w stężeniu minimum 60%. Ze względu na szybszy czas działania, do codziennego użytku preferowane są preparaty o stężeniu 75-85% etanolu, izopropanolu, propanolu lub mieszaniny tych środków. Czas dezynfekcji jest zależny od instrukcji wytwórcy, jednak nie powinien być krótszy niż 30 sekund. Kolejność ruchów rąk podczas dezynfekcji jest nieprzypadkowa, wynika z badań dr Ayliffe a, który opracował specjalną technikę zapewniającą równomierne rozmieszczenie środka dezynfekcyjnego na wszystkich trudnodostępnych powierzchniach dłoni (ryc. 3.). Aby procedura mycia i dezynfekcji rąk mogła być prawidłowo przeprowadzona, ręce muszą być właściwie przygotowane. Przed dezynfekcją należy zdjąć biżuterię i zegarek, paznokcie powinny być krótkie i czyste. Nie wolno nosić sztucznych paznokci (tipsów) ani stosować lakierów do paznokci, ponieważ sprzyjają one kolonizacji bakterii i utrudniają penetrację preparatu alkoholowego. 12

15 Aktualne zalecenia higieny rąk wg wytycznych WHO 2012 Zalecenia ogólne A. Procedury związane z higieną rąk należy wykonywać podczas pracy z pacjentami jak najczęściej, w szczególności: przed i po dotknięciu pacjenta po kontakcie z płynami ustrojowymi, wydzielinami lub wydalinami, błonami śluzowymi lub opatrunkiem gdy podczas czynności wykonywanych u tego samego pacjenta przenosimy się ze skażonej okolicy anatomicznej do czystej przed czynnościami związanymi z użyciem wyrobu naruszającego ciągłość tkanek, bez względu na to, czy używane są rękawice jednorazowe po wejściu w kontakt z powierzchniami i obiektami (w tym ze sprzętem medycznym) w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta przed i po zdjęciu rękawic ochronnych przed przygotowaniem i podaniem leku. B. Przed rozpoczęciem przygotowania do mycia lub dezynfekcji rąk należy zdjąć pierścionki, obrączki, zegarki naręczne, bransoletki i inne ozdoby. C. Mycie rąk wodą i mydłem wykonujemy, gdy są na nich widoczne zabrudzenia, gdy uległy skażeniu materiałem biologicznym pacjenta oraz po skorzystaniu z toalety. D. Mycie rąk wodą i mydłem skutecznie usuwa spory bakterii beztlenowych, które są oporne na działanie preparatów alkoholowych do dezynfekcji rąk. E. Mycie rąk wodą i mydłem wykonujemy zastępczo w sytuacji, gdy alkoholowy preparat do dezynfekcji rąk nie jest dostępny w miejscu opieki nad pacjentem. F. Bezpośrednio po umyciu rąk wodą i mydłem nie dezynfekujemy rąk preparatem alkoholowym, ponieważ wilgotna skóra wchodzi w interakcję z alkoholem, powodując jej podrażnienie oraz zmniejszenie efektu dezynfekcji poprzez rozcieńczenie alkoholu. G. Do rutynowego odkażania rąk podczas opieki nad pacjentem używamy preparatów alkoholowych (w sytuacjach, gdy na rękach nie ma widocznych zabrudzeń). H. U osób z alergią, egzemą, nietolerancją preparatów alkoholowych dobieramy środki odkażające indywidualnie. 13

16 I. Stanowisko higieny rąk powinno być wyposażone w dozowniki na mydło w płynie oraz preparat alkoholowy do dezynfekcji rąk, podajnik ręczników jednorazowych oraz pedałowy (bezdotykowy) pojemnik na odpady medyczne. J. Krany dotykowe należy zakręcać tak, aby nie dotykać ich bezpośrednio umytą dłonią, np. przez ręcznik, którym osuszamy ręce po myciu. K. Osuszając ręce po myciu, unikamy ich wtórnej kontaminacji, dlatego nie wolno używać wielorazowych ręczników tekstylnych, a ręczniki papierowe powinny być przechowywane w zamkniętych podajnikach. Technika higieny rąk przy użyciu mydła czas trwania sekund A. Najpierw zwilżamy ręce wodą, a następnie nanosimy mydło w płynie w ilości wystarczającej do równomiernego rozprowadzenia na całej powierzchni dłoni i nadgarstków. B. Rozprowadzamy mydło zgodnie z techniką Ayliffe a (ryc. 2.). C. Spłukujemy ręce wodą i osuszamy dokładnie ręcznikiem jednokrotnego użytku, wyrzucając go do pojemnika na odpady medyczne, nie dotykając rękami pojemnika. D. Ręce myjemy w czystej, bieżącej wodzie, unikając zbyt wysokiej temperatury, gdyż zwiększa to ryzyko podrażnień i uszkodzeń skóry. Technika higieny rąk przy użyciu preparatu alkoholowego czas trwania 30 sekund A. Na wizualnie czyste dłonie nanosimy taką ilość preparatu alkoholowego, aby wypełniła złożoną w kubeczek dłoń, tj. 2 3 ml, o ile producent nie zaleca inaczej. B. Wcieramy preparat alkoholowy zgodnie z techniką Ayliffe a (ryc. 3.) do czasu całkowitego wyschnięcia, jednak nie krócej niż 30 sekund, jeśli producent preparatu nie zaleca inaczej. 14

17 RYCINA 2. TECHNIKA HIGIENICZNEGO MYCIA RĄK Czas trwania procedury sekund 0 1a 1b 2 Zwilż ręce wodą Pobierz na dłoń taką ilość preparatu myjącego, by pokryć całą powierzchnię dłoni (1-2 dozy) Pocieraj o siebie rozprostowane dłonie do uzyskania piany Połóż prawą dłoń na grzbiecie lewej dłoni przeplatając palce i rozprowadź pianę po zewnętrznych częściach dłoni, a następnie zamień dłonie Złóż razem dłonie przeplatając palce i pocieraj wewnętrzne części dłoni, a następnie zamień dłonie Grzbiet palców dłoni schowaj w drugiej dłoni splatając razem palce i pocieraj przekręcając w bok tam i z powrotem Chwyć kciuk lewej dłoni prawą dłonią i pocieraj wykonując ruch obrotowy, a następnie zamień dłonie Dociśnij zaciśnięte palce prawej dłoni do lewej dłoni i pocieraj wykonując ruch obrotowy, a następnie zamień dłonie Wypłucz dokładnie ręce pod bieżącą wodą Osusz ręce jednorazowym ręcznikiem Zakręć kran używając ręcznika jednorazowego, ręcznik wyrzuć do kosza bezdotykowego Teraz Twoje ręce są bezpieczne 15

18 RYCINA 3. TECHNIKA HIGIENICZNEJ DEZYNFEKCJI RĄK Czas trwania procedury 30 sekund 1a 1b 2 Nabierz na dłoń pełną garść preparatu dezynfekcyjnego tj. tyle, by pokryć w całości wewnętrzną powierzchnię dłoni 3 4 Rozprowadź preparat pocierając o siebie wewnętrzne powierzchnie rozprostowanych dłoni 5 Połóż prawą dłoń na grzbiecie lewej dłoni przeplatając palce i rozprowadź preparat po zewnętrznych częściach dłoni, a następnie zamień dłonie Złóż razem dłonie przeplatając palce i pocieraj wewnętrzne części dłoni, a następnie zamień dłonie Grzbiet palców dłoni schowaj w drugiej dłoni splatając razem palce i pocieraj, przekręcając w bok tam i z powrotem Chwyć kciuk lewej dłoni prawą dłonią i pocieraj wykonując ruch obrotowy, a następnie zamień dłonie Dociśnij zaciśnięte palce prawej dłoni do lewej dłoni i pocieraj nimi dłoń wykonując ruch obrotowy, a następnie zamień dłonie Po wyschnięciu Twoje ręce są bezpieczne 16

19 Technika chirurgicznego przygotowania rąk czas trwania 2 5 minut A. Chirurgiczna dezynfekcja rąk powinna być wykonywana przed nałożeniem sterylnych rękawic do zabiegów z naruszeniem ciągłości tkanek. B. Jeśli na rękach są widoczne zabrudzenia oraz przed pierwszym w danym dniu, chirurgicznym przygotowaniem rąk, myjemy je wodą i zwykłym mydłem oraz dokładnie osuszamy jałowym ręcznikiem. Etap mycia można pominąć przy kolejnym wykonywaniu procedury podczas tego samego dyżuru, jeśli nie ma na rękach widocznych zabrudzeń. C. Zabrudzenia spod paznokci usuwamy przy pomocy jednorazowej szczotki pod bieżącą wodą. D. Nie zalecamy szczotek do szorowania skóry rąk, ponieważ mogą spowodować mikrouszkodzenia naskórka, a co za tym idzie, łatwiejsze wnikanie drobnoustrojów w głębsze warstwy skóry i podrażnienie skóry. E. Rutynową chirurgiczną dezynfekcję rąk wykonujemy przy użyciu zarejestrowanego do tego celu preparatu alkoholowego. Preferuje się zastosowanie preparatu alkoholowego o zawartości alkoholu co najmniej 60%, optymalnie 75-85%. F. Jeżeli używamy alkoholowego preparatu do dezynfekcji rąk, należy stosować go na czyste, suche ręce, wcierając po 5 ml preparatu w dłonie i kolejno w oba przedramiona (łącznie 15 ml, o ile producent preparatu nie zaleca inaczej) zgodnie z techniką przedstawioną na ryc

20 RYCINA 4. TECHNIKA CHIRURGICZNEJ HIGIENY RĄK PRZY UŻYCIU PREPARATU ALKOHOLOWEGO Czas trwania procedury 2-5 minut Naciskając dozownik łokciem prawej ręki nabierz na lewą dłoń około 5 ml (3 dawki) preparatu do odkażania rąk na bazie alkoholu Zanurz opuszki palców prawej dłoni w preparacie, aby odkazić powierzchnię skóry pod paznokciami (5 sekund) Rys. 3-7: Rozprowadź preparat na prawym przedramieniu do wysokości łokcia. Upewnij się, że cała powierzchnia skóry pokryta jest preparatem wykonując koliste ruchy wokół przedramienia aż do czasu pełnego odparowania preparatu (10-15 sekund) Patrz opis do rys. 3 Patrz opis do rys. 3 Patrz opis do rys Patrz opis do rys. 3 Naciskając dozownik łokciem lewej ręki nabierz na prawą dłoń około 5 ml (3 dawki) preparatu do odkażania rąk na bazie alkoholu Zanurz opuszki palców lewej dłoni w preparacie, aby odkazić powierzchnię skóry pod paznokciami (5 sekund) 18

21 10 11 Rozprowadź preparat na lewym przedramieniu do wysokości łokcia. Upewnij się, że cała powierzchnia skóry pokryta jest preparatem wykonując koliste ruchy wokół przedramienia aż do czasu pełnego odparowania preparatu (10-15 sekund) analogicznie jak na rys. 3-7 Naciskając dozownik łokciem prawej ręki nabierz na lewą dłoń około 5 ml (3 dawki) preparatu do odkażania rąk na bazie alkoholu. Upewnij się, że wykonujesz wszystkie kroki opisane na rys (20-30 sekund) Pokryj całą powierzchnię dłoni do wysokości nadgarstków preparatem do odkażania rąk na bazie alkoholu pocierając o siebie obrotowymi ruchami wewnętrzne powierzchnie rozprostowanych dłoni Potrzyj grzbiet lewej dłoni, włącznie z nadgarstkiem, poruszając prawą dłonią w przód i w tył przeplatając palce, a następnie zamień dłonie i wykonaj tę samą czynność Pocieraj o siebie wewnętrzne powierzchnie dłoni poruszając nimi do przodu i do tyłu, i przeplatając palce, a następnie zamień dłonie Potrzyj grzbiety palców chwytając je drugą dłonią i wykonując boczne ruchy w przód i w tył Chwyć kciuk lewej dłoni chowając go w zaciśniętej na nim prawej dłoni i pocieraj wykonując ruch obrotowy, a następnie zamień dłonie i wykonaj te same czynności Kiedy ręce będą suche możesz nałożyć jałowe ubranie chirurgiczne i rękawice Powtórz tę sekwencję czynności (trwającą średnio 60 sekund) tyle razy, ile trzeba, aby odkażać ręce przez pełen okres czasu zalecany przez producenta preparatu do chirurgicznego przygotowania rąk na bazie alkoholu. 19

22 Przykładowa procedura higieny rąk dla placówek podstawowej opieki zdrowotnej Zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz wytycznymi, procedury zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną muszą być opisane, wdrożone i kontrolowane przez podmioty lecznicze. W każdym podmiocie niezbędne minimum obejmuje wdrożenie podstawowych procedur dotyczących higieny rąk, dezynfekcji skóry pacjentów przed zabiegami, dekontaminacji narzędzi wielokrotnego użytku (o ile są używane), postępowania z odpadami, stosowania indywidualnych środków ochrony (m.in. rękawice, fartuchy, maski), utrzymania czystości w placówce oraz postępowania po ekspozycji personelu na materiał biologiczny. Poniżej zamieszczamy wzorcową procedurę higieny rąk, którą można wykorzystać do opracowania własnych zaleceń uwzględniających indywidualne warunki w poszczególnych placówkach. 1. Cel procedury przerwanie transmisji drobnoustrojów drogą kontaktową podczas udzielania świadczeń zdrowotnych. 2. Zakres stosowania dotyczy wszystkich pracowników udzielających świadczeń zdrowotnych. 3. Odpowiedzialność kierownik placówki odpowiada za nadzór nad stosowaniem procedury, pracownicy są odpowiedzialni za jej efektywne wdrożenie. 4. Uzasadnienie w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, podczas których dochodzi do kontaktu z krwią, wydalinami, wydzielinami pacjenta, ręce personelu medycznego ulegają skażeniu drobnoustrojami chorobotwórczymi, co stanowi udowodniony czynnik ryzyka zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Efektywna higiena rąk zmniejsza ryzyko transmisji zakażeń o 80 90%. 5. Wyposażenie stanowiska higieny rąk umywalka z baterią uruchamianą bez kontaktu z dłonią, dozowniki na mydło w płynie oraz preparat alkoholowy do dezynfekcji rąk, podajnik ręczników jednorazowych, pedałowy kosz na odpady medyczne. 20

23 6. Przygotowanie rąk do pracy skóra rąk bez uszkodzeń (zranień, otarć) i zmian chorobowych (krosty, owrzodzenia), paznokcie krótko obcięte, czyste, naturalne (bez lakieru, tipsów), bez biżuterii (pierścionki, obrączki, zegarki, bransoletki), odzież z krótkimi rękawami. 7. Wskazania do higieny rąk Higiena rąk przy użyciu mydła czas trwania sekund Kiedy przeprowadzić? po przyjściu do pracy przed posiłkami po skorzystaniu z toalety po widocznym zabrudzeniu Jak wykonać? umyć ręce ciepłą wodą i mydłem, rozprowadzając mydło wg techniki Ayliffe a osuszyć ręce ręcznikiem jednorazowym wyrzucić ręcznik do kosza, nie dotykając pokrywy Higiena rąk przy użyciu preparatu alkoholowego czas trwania 30 sekund Kiedy przeprowadzić? przed i po kontakcie z pacjentem, płynami ustrojowymi, wydzielinami lub wydalinami, błonami śluzowymi lub opatrunkiem między czynnościami wykonywanymi u tego samego pacjenta w obrębie skażonej okolicy anatomicznej, a następnie czystej przed użyciem wyrobu naruszającego ciągłość tkanek po kontakcie z powierzchniami i obiektami w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta przed i po zdjęciu rękawic ochronnych przed przygotowaniem i podaniem leku Jak wykonać? na wizualnie czyste dłonie nanieść tyle preparatu alkoholowego, aby wypełnił złożoną w kubeczek dłoń, tj. 2 3 ml wcierać preparat w skórę dłoni wg techniki Ayliffe a 21

24 Chirurgiczne przygotowanie rąk czas trwania 2 5 minut Kiedy przeprowadzić? przed zabiegami sterylnymi przed założeniem sterylnych rękawic do zabiegu z naruszeniem ciągłości tkanek (np. drobny zabieg operacyjny, zmiana opatrunku, punkcja) Jak wykonać? umyć ręce wodą i zwykłym mydłem (etap mycia można pominąć przy kolejnym wykonywaniu procedury podczas dyżuru, jeśli nie ma na rękach widocznych zabrudzeń) zabrudzenia spod paznokci usunąć przy pomocy jednorazowej szczotki pod bieżącą wodą osuszyć ręce dokładnie jałowym ręcznikiem jednorazowym nanieść na czyste, suche ręce 5 ml preparatu alkoholowego, trzykrotnie wcierając go w dłonie i przedramiona po całkowitym wyschnięciu rąk założyć rękawice sterylne 8. Zasady stosowania rękawic A. Rękawice nie zastępują higieny rąk prowadzonej przy użyciu preparatów alkoholowych, ani nie zabezpieczają w 100% rąk personelu przed skażeniem. B. Rękawic należy używać zawsze, gdy można racjonalnie oczekiwać, że dojdzie do kontaktu z krwią lub innym potencjalnie zakaźnym materiałem, błoną śluzową lub do przerwania ciągłości powłok (skóry). C. Używając rękawic, należy je zmienić lub zdjąć, jeżeli podczas wykonywania opieki nad pacjentem przechodzi się od zakażonych powierzchni ciała do innych części ciała pacjenta (w tym naruszonej powierzchni skóry, błon śluzowych) lub przedmiotów w jego otoczeniu. D. Nie wolno do opieki nad kolejnym pacjentem używać tych samych rękawic. E. Po zakończeniu każdej czynności przy pacjencie rękawice należy zdjąć i wyrzucić do pojemnika na odpady medyczne. Rękawice niejałowe są również jednorazowego użycia! F. Nie należy wykonywać w rękawicach innych czynności niż kontakt z pacjentem lub jego otoczeniem (np. prace biurowe, obsługa komputera, rozmowa przez telefon). G. Do zabiegów inwazyjnych, np. wykonywanych z naruszeniem ciągłości tkanek, muszą być stosowane rękawice sterylne. 22

25 9. Kontrola wdrożenia procedury Kierownik lub wyznaczony przez niego pracownik przeprowadza analizę zużycia mydła i preparatów alkoholowych do dezynfekcji rąk oraz bezpośrednie obserwacje podczas pracy personelu nie rzadziej niż 1 raz w roku według formularza kontroli. 10. Szkolenia Cały personel placówki jest obowiązkowo szkolony w zakresie higieny rąk i zapoznawany z wynikami kontroli wewnętrznej nie rzadziej niż 1 raz w roku. 11. Materiały źródłowe Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U Nr 234 poz. 1570) Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej; Pierwsza Światowa Inicjatywa na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta Higiena rąk to bezpieczna opieka ; Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities A Guide to the Application of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and the My Five Moments for Hand Hygiene 2012 Norma Europejska EN1499 (higieniczne mycie rąk) Norma Europejska EN1500 (higieniczna dezynfekcja rąk) 23

26 24 FORMULARZ KONTROLI WEWNĘTRZNEJ PROCEDURY HIGIENY RĄK PARAMETR ODPOWIEDŹ PUNKTY Infrastruktura placówki W jakim odsetku gabinetów są umywalki z bieżącą ciepłą wodą i bateriami uruchamianymi bez kontaktu z dłonią? W jakim odsetku gabinetów przy umywalkach są dostępne dozowniki na mydło w płynie? W jakim odsetku gabinetów są dostępne dozowniki na preparat alkoholowy do rąk w odległości 1-2 metry od miejsca opieki nad pacjentem? W jakim odsetku gabinetów są dostępne przy umywalce podajniki na ręczniki jednorazowe i kosz na odpady medyczne? Procedura higieny rąk <50% % 3 >90% 5 <50% % 3 >90% 5 <50% % 3 >90% 5 <50% % 3 >90% 5 Czy jest opisana i dostępna w placówce? Tak / Nie 0 / 1 Czy jest aktualizowana/weryfikowana 1 x/rok? Tak / Nie 0 / 1 Czy jest zgodna z wytycznymi WHO? Tak / Nie 0 / 1 Szkolenia personelu Jak często cały personel placówki jest szkolony w zakresie higieny rąk? Kto prowadzi szkolenia personelu placówki w zakresie higieny rąk? Czy w placówce jest promowana aktywnie higiena rąk (np. plakaty, naklejki)? rzadziej niż 1 x/rok 1 x/rok lub częściej pracownik placówki bez przeszkolenia pracownik placówki lub ekspert zewnętrzny przeszkolony wg programu WHO Tak / Nie 0 / 1 PLAN POPRAWY

27 Kontrola wewnętrzna Jak często wyniki kontroli są przekazywane kierownictwu i personelowi placówki? Jak często jest oceniane zużycie preparatu alkoholowego do rąk? Jak często są analizowane wyniki zużycia preparatu alkoholowego do rąk w przeliczeniu na liczbę pacjentów lub wykonanych świadczeń zdrowotnych?* Czy w placówce jest przeszkolony wg programu WHO obserwator higieny rąk? Jak często jest prowadzona bezpośrednia obserwacja procedury higieny rąk? Jaki jest wskaźnik przestrzegania procedury higieny rąk mierzonej podczas obserwacji pracy personelu (wskaźnik wyraża w % liczbę wykonanych czynności higieny rąk w stosunku do oczekiwanych zgodnie z procedurą) rzadziej niż 1 x/rok 1 x/rok lub częściej rzadziej niż 1 x/rok 1 x/rok lub częściej rzadziej niż 1 x/rok 1 x/rok lub częściej Tak / Nie 0 / 1 rzadziej niż 1 x/rok 1 x/rok lub częściej 1 3 <50% % % 5 >90% 7 Punktacja łączna** * Interpretacja uzyskanych wyników jest odnoszona do liczby przyjętych pacjentów przy założeniu zużycia 6 ml preparatu alkoholowego do rąk na każdego pacjenta, który był badany przez lekarza lub miał wykonaną procedurę pielęgniarską. ** Maksymalna możliwa liczba do uzyskania wynosi 50 punktów. Łączna liczba punktów >47 oznacza efektywne wdrożenie procedury; punktów oznacza poziom podstawowy wymagający poprawy; <40 punktów oznacza poziom niewystarczający, wymaga niezwłocznych działań naprawczych. 25

28 Spis treści Przedmowa... 3 Zakażenia związane z opieką zdrowotną. Demografia, definicje, czynniki ryzyka, lekooporność drobnoustrojów... 4 Skutki zakażeń i przykłady zakażeń związanych z podstawową opieką zdrowotną... 5 Strategia zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną przepisy polskiego prawa, przykłady z praktyki klinicznej... 7 Higiena rąk podstawy mikrobiologiczne, przeżywalność drobnoustrojów, podstawowe zasady... 9 Aktualne zalecenia higieny rąk wg wytycznych WHO Zalecenia ogólne Technika higieny rąk przy użyciu mydła Technika higieny rąk przy użyciu preparatu alkoholowego Technika chirurgicznego przygotowania rąk Przykładowa procedura higieny rąk dla placówek podstawowej opieki zdrowotnej Formularz kontroli wewnętrznej procedury higieny rąk

29 NOTATKI 27

30 NOTATKI 28

31

32