ul. Jana Pawła II 9/ Gniezno T: E: Strona 1

Transkrypt

1 Cz. C Załącznik 2 do Zasad współpracy Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gnieźnie z usamodzielniającymi się wychowankami rodzinnej i instytucjonalnej pieczy zastępczej. INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB PLACÓWKI I. Informacje o wychowanku: 1. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Miejsce urodzenia Przed umieszczeniem w placówce/rodzinie zastępczej zamieszkiwałam(em): miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania... gmina... powiat W trakcie procesu usamodzielniania planuję zamieszkać: miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania... gmina... powiat Aktualnie kontynuuję naukę w:/ukończyłem szkołę: Posiadam następujące kwalifikacje, ukończone kursy: Posiadam/nie posiadam orzeczony stopień niepełnosprawności: Posiadam/nie posiadam świadczenia finansowe z MOPS, ZUS, PFRON, KRUS: a) renta rodzinna z dodatkiem dla sierot zupełnych... b) renta rodzinna bez dodatku dla sierot zupełnych... c) renta socjalna... d) alimenty... e) zasiłek pielęgnacyjny... f) stypendium... g) dochód z majątku... h) inne... II. Dane ewidencyjne: 1. Planowany termin usamodzielnienia: Powiat, w którym przebywało dziecko przed umieszczeniem w pieczy zastępczej: 3. Powiat, w którym wychowanek planuje się osiedlić: Opiekun usamodzielnienia: Imię i nazwisko... Adres / telefon:... Strona 1

2 III. Dane dotyczące placówki / rodziny zastępczej: 1. Nazwa placówki/imię i nazwisko rodziny zastępczej: Adres: Data umieszczenia w placówce/rodzinie zastępczej (zgodnie z postanowieniem sądu):.. 4. Data opuszczenia placówki/rodziny zastępczej: Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez placówkę/rodzinę zastępczą: IV. Dane dotyczące rodziny naturalnej i środowiska: 1. Matka : a) imię i nazwisko... b) adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... gmina... powiat... c) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej: Ojciec: a) imię i nazwisko... b) adres zamieszkania: miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... gmina... powiat... c) zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca po opuszczeniu placówki/rodziny zastępczej: Utrzymywane kontakty z rodziną (dziadkowie, rodzeństwo, ewentualnie inni członkowie rodziny lub rodzina zaprzyjaźniona): Osoby i instytucje wspierające wychowanka (w tym gmina): Ocena możliwości powrotu do środowiska naturalnego: Zagrożenia ze strony środowiska: Strona 2

3 V. Indywidualny Program Usamodzielnienia dla. CEL GŁÓWNY: USAMODZIELNIENIE L.p. 1. Cele szczegółowe Zapewnienie odpowiednich warunków mieszkaniowych Perspektywy Działania do podjęcia Przybliżony termin realizacji powrót do domu rodzinnego; mieszkanie socjalne; wynajem mieszkania bursa, internat, akademik; kupno własnego mieszkania; inne 2. Planowane kontynuowanie nauki gimnazjum; szkoła ponadgimnazjalna: szkoła zawodowa; technikum; liceum; studia wyższe: -licencjat, -magisterskie; studia podyplomowe; inne (np. kursy).. Strona 3

4 L.p. Cele szczegółowe Sposób zaspokajania potrzeby Działania do podjęcia Przybliżony termin realizacji 3. Aktywność prowadzenie działalności gospodarczej; Strona 4

5 zawodowa praca dorywcza; praca na umowę( o dzieło, zlecenie, o pracę); staż; inne. 4. Zgłaszane uwagi i zmiany do powyższego Planu. Strona 5

6 VI. Warunki uzyskania pomocy L.p. Forma pomocy i przeznaczenie 1. Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki Sposób zaspokajania potrzeby Podnoszenie swoich kwalifikacji poprzez naukę w szkołach wyższego stopnia; Złożenie wniosku do PCPR w Gnieźnie, przedkładania na początku każdego semestru zaświadczenia Terminy realizacji oraz wysokość świadczenia Strona 6

7 szkolnego potwierdzającego naukę na kolejnym semestrze; przedkładania na żądanie zaświadczenia potwierdzającego obecność na zajęciach lekcyjnych; informowanie pracownika socjalnego PCPR o każdej zmianie związanej z tokiem nauki, jej zawieszeniem, przerwaniem. 2. Pomoc pieniężna na usamodzielnienie ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie przyznania i realizacji pomocy na usamodzielnienie; złożenie wniosku do PCPR w Gnieźnie wykorzystanie uzyskanej pomocy zgodnie z założonym celem; Pomoc pieniężna na usamodzielnienie, zgodnie z art. 149 ust.3 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia 9 czerwca 2011r. osobie kontynuującej naukę wypłacana jest po jej ukończeniu Strona 7

8 L.p. Forma pomocy i przeznaczenie Zobowiązania do współpracy z pracownikiem socjalnym PCPR w zakresie uzyskiwanej pomocy 3. Pomoc rzeczowa ścisła współpraca z pracownikiem socjalnym w zakresie na zagospodarowanie realizacji pomocy, złożenie wniosku do PCPR w Gnieźnie z określeniem celowości i kosztorysem, przedłożenie faktur imiennych Terminy realizacji oraz wysokość świadczenia Strona 8

9 Strona 9

10 VII. Zobowiązanie osoby usamodzielnianej: 1) Oświadczam, że przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za realizację i przybliżony termin przyjętych w programie usamodzielnienia zobowiązań. 2) Zobowiązuję się do ścisłej współpracy z Opiekunem Usamodzielnienia 3) Zobowiązuję się do informowania pracownika socjalnego o każdej istotnej zmianie mojej sytuacji życiowej (zmiana dochodu, zmiana miejsca zamieszkania, zmiana stanu cywilnego, zmiana toku nauki itp.) mającej wpływ na wydaną decyzję. VIII. Pouczenie W razie wystąpienia usprawiedliwionych okoliczności uniemożliwiających realizację indywidualnego programu usamodzielnienia, pomoc może zostać zawieszona, na wniosek osoby zainteresowanej, na czas określony, jednak nie dłużej niż na rok. W razie wystąpienia nieusprawiedliwionych okoliczności w realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia może nastąpić odmowa przyznania świadczenia, uchylenie decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymanie świadczeń pieniężnych (miejscowość, data) (podpis wychowanka) (podpis Opiekuna Usamodzielnienia) (podpis pracownika socjalnego) ZATWIERDZAM:... (Podpis Dyrektora PCPR) Strona 10

11 Przyznane świadczenia w ramach usamodzielnienia: (wypełnia pracownik PCPR) 1. Świadczenie na usamodzielnienie: - kwota:... - data przyznania:... - numer decyzji (podpis osoby przyznającej świadczenie) 2. Świadczenie na kontynuowanie nauki: Kwota Nr decyzji Okres, na który przyznano pomoc Uwagi... (podpis osoby przyznającej świadczenie) 3. Pomoc w formie rzeczowej: Decyzja nr..., z dnia... Lp. Rodzaj przyznanej pomocy Kwota... (podpis osoby przyznającej świadczenie) Strona 11

12 Do zadań opiekuna usamodzielnienia należy: zapoznanie się z dokumentacją i drogą życiową osoby usamodzielnianej, opracowanie wspólnie z osobą usamodzielnianą indywidualnego programu usamodzielnienia, ocena realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia oraz jego modyfikowanie, współpraca z osobą usamodzielnianą oraz ze środowiskiem lokalnym, zwłaszcza ze szkołą i PCPR, Wychowanek zobowiązany jest do: realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia, m.in. poprzez: faktyczną naukę w szkole lub na uczelni, uczestnictwo w zajęciach szkolnych, pokonywanie kolejnych jej etapów, uzyskania wykształcenia zgodnego ze zdolnościami i aspiracjami osoby usamodzielnianej, czynienia starań w zakresie podejmowania zatrudnienia, w przypadku nauki w systemie wieczorowym lub zaocznym, uczestnictwa w programach lub zajęciach kierowanych do młodzieży mających na celu uzyskanie dodatkowych kwalifikacji lub uzyskania zatrudnienia, kontaktu i stałej współpracy z opiekunem usamodzielnienia i pracownikiem socjalnym centrum, mającej na celu życiowe usamodzielnienie np. rozwiązanie trudnych sytuacji życiowych, wyboru szkoły, trudnej sytuacji mieszkaniowej, podjęcia pracy zarobkowej, specjalistycznego wsparcia. Strona 12

13 Strona 13

14 Pouczenie: I. Pomoc pieniężna na kontynuowanie nauki może być zawieszona na okres do jednego roku, w przypadku gdy: 1. Wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnionej. 2. Nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnioną w okresie między ukończeniem przez nią szkoły niższego stopnia a rozpoczęciem nauki w szkole wyższego stopnia. 3. Stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy. 4. Osoba usamodzielniona nie realizuje programu usamodzielnienia. II. Przyznanej pomoc na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać, w przypadku, gdy osoba usamodzielniona: 1.Kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie. 2. Bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie kształcenia szkołę lub szkołę wyższą. III. Pomocy pieniężnej na usamodzielnienie i pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki można odmówić w przypadku, gdy : 1. Istnieje uzasadnione przypuszczenie, iż pomoc pieniężna zostanie wykorzystana niezgodnie z celem, na jaki została przyznana. 2. Osoba usamodzielniona przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie rodzinę zastępczą, placówkę opiekuńczo-wychowawczą, dom pomocy społecznej, zakład poprawczy, schronisko dla nieletnich lub specjalny ośrodek szkolno wychowawczy. 4. Osoba usamodzielniona porzuci naukę umożliwiającą jej przygotowanie zawodowe i nie podejmie zatrudnienia. 5.Osoba usamodzielniona porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego zatrudnienia. 6.Osoba usamodzielniona została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie przestępstwa z winy umyślnej. Podstawa prawna: Ustawa o wpieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia 9 czerwca 2011r. (t.j. Dz. U. z 2013r. poz.135, 3013r. poz.154) Strona 14

15 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zobowiązuję się do realizacji poszczególnych postanowień programu. Zapoznałem się z obowiązującymi przepisami dot. procesu usamodzielnienia.... (podpis osoby usamodzielnianej) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gnieźnie dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia1997r. (Dz.U. Nr 133 poz. 883). Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art w/w ustawy.... (podpis opiekuna)... (podpis wychowanka) Strona 15

16 Zakończenie programu usamodzielnienia 1. Program usamodzielnienia został zakończony zgodnie z przyjętym programem: - tak - nie (podać przyczyny) Zamierzenia zrealizowane:... Zamierzenia niezrealizowane i ich przyczyny:... Występujące trudności w realizacji planu usamodzielnienia: Aktualna sytuacja życiowa usamodzielnionego wychowanka: warunki mieszkaniowe... poziom wykształcenia praca zawodowa... sytuacja materialna... sytuacja osobista... stan zdrowia... inne (miejscowość, data) (podpis wychowanka) (podpis Opiekuna Usamodzielnienia) (podpis Dyrektora PCPR) Strona 16