WNIOSEK O USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Transkrypt

1 (miejscowość, data) (Imię i nazwisko wnioskodawcy) (Adres) (Tel. do kontaktu) Wójt Gminy Bakałarzewo WNIOSEK O USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I. ZAKRES WNIOSKU Wniosek o usunięcie: Termin wyrobów azbestowych 1)... (przewidywany termin prac) odpadów azbestowych 2) odpady zalegają na terenie nieruchomości termin wytworzenia odpadów... 1) dotyczy demontażu wyrobów zawierających azbest oraz usunięcia powstałych odpadów zawierających azbest, 2) dotyczy odpadów zalegających na terenie nieruchomości. II. NIERUCHOMOŚĆ 3) OF osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej OFD osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Właściciel nieruchomości: ROL rolnik PD przedsiębiorca JST jednostka samorządu terytorialnego... Wyjaśnienie: 3) wskazać wszystkie nieruchomości, których dotyczy wniosek budynek mieszkalny jednorodzinny Nieruchomość 4) budynek niezwiązany z prowadzoną działalnością gospodarczą lub rolniczą budynek związany z prowadzoną działalnością gospodarczą lub rolniczą budynek mieszkalny wielorodzinny budynek gospodarczy budynek garażowy budynek rekreacji indywidualnej tymczasowy obiekt budowlany obiekt małej architektury służący utrzymaniu porządku Zastosowanie 4) Powierzchnia 4) Rodzaj wyrobów azbestowych pokrycie dachu pokrycie elewacji inne:... (określić jaki)... (podać oddzielnie dla każdej nieruchomości) Wyjaśnienie: 4) dla wniosku w zakresie usuwania odpadów azbestowych określa źródło pochodzenia odpadu. WNIOSEK O USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1/5

2 III. ODPAD ZAWIERAJĄCY AZBEST (wypełnić w przypadku wniosku o usunięcie odpadów azbestowych) Odpad powstał w wyniku: usunięcia wyrobów azbestowych przez uprawnionego przedsiębiorcę 5) usunięcia wyrobów azbestowych przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) 6) następstw zdarzeń losowych związanych z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi: 7) Odpad jest:... (określić rodzaj zjawiska) przygotowany do transportu, co oznacza, że jest: 1) złożony na palecie, zabezpieczony folią i oznakowany lub 2) złożony w specjalistycznych workach oraz oznakowany wymaga przygotowania do transportu 5) należy załączyć kserokopię faktury VAT oraz kserokopię pisemnego oświadczenia o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, 6) należy załączyć oświadczenie stanowiące załącznik 1 do wniosku, 7) należy załączyć protokół stanowiący załącznik 2 do wniosku IV. ZAŁĄCZNIKI Załączniki 1. Potwierdzenie zgłoszenia zamiaru przystąpienia do wykonania robót budowlanych lub decyzja o pozwoleniu na budowę. 2. Oświadczenie o usunięciu wyrobów azbestowych przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) (zał. 1) 8) 3. Protokół z opisem zdarzenia losowego związanego z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi, w następstwie którego powstał odpad zawierający azbest (zał. 2) 9) 4. Kserokopia faktury VAT 10) 5. Kserokopia pisemnego oświadczenia o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego 10) 6. Formularz informacji o korzystaniu z pomocy,,de minimis (zał. 3) 11) 8) składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przed dniem r. 9) składa się w przypadku gdy odpad zawierający azbest powstał w wyniku zdarzenia losowego, 10) składa się w przypadku, gdy wyrób zawierający azbest został usunięty przez uprawnionego przedsiębiorcę, tzn. posiadającego obowiązującą decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami, zezwalającą na wytwarzanie odpadów zawierających azbest wydaną przez marszałka województwa właściwego ze względu na miejsce siedziby lub zamieszkania przedsiębiorcy. 11) składa się w przypadku, jeżeli azbest zalega na budynku, który jest ściśle związany z działalnością rolniczą (np. budynek gospodarczy w którym znajdują się maszyny rolnicze, prowadzona jest produkcja roślinna lub chów zwierząt gospodarskich), dofinansowanie traktowane jest jako pomoc de minimis w rolnictwie (na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U r. Nr 121, poz. 810) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych we wniosku. Bakałarzewo, dn (miejscowość, data) (Podpis Wnioskodawcy) Opinia Komisji: WNIOSEK O USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 2/5

3 (podpis członka Komisji) Załącznik 1 Oświadczenie o usunięciu wyrobów azbestowych przed dniem r. Oświadczam, że odpady zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej:... powstały przez usunięcie wyrobów budowlanych przed dniem r. tj. przed dniem wejścia w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., Nr 71, poz. 649 ze zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.... (czytelny podpis) WNIOSEK O USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 3/5

4 Załącznik 2 Opis zdarzenia losowego w następstwie którego powstał odpad zawierający azbest Oświadczam, że odpady zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej:... powstały w wyniku zdarzenia losowego związanego z drastycznymi zjawiskami meteorologicznymi w dniu.... Opis zdarzenia: Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.... (Czytelny podpis) Wypełnia pracownik Urzędu Gminy Bakałarzewo: Oględziny terenu nieruchomości... Wskazują na zaistnienie zdarzenia losowego opisanego przez właściciela nieruchomości.... (Podpis pracownika UG Bakałarzewo) WNIOSEK O USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 4/5

5 Załącznik 3 WNIOSEK O USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 5/5