OFERTA KONKURSOWA. II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej.

Transkrypt

1 OFERTA KONKURSOWA załącznik nr 1 na udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz objęcie funkcji Pielęgniarki Koordynującej/Położnej Koordynującej w oddziałach szpitalnych, Koordynatora Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach, Kierownika Działu Pomocy Doraźnej w Wadowicach, Kierownika Pracowni Endoskopii oraz Lekarza koordynującego i nadzorującego pracę szpitalnego oddziału ratunkowego z centralną izbą przyjęć w zastępstwie Ordynatora SOR z CIP w okresie od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2014 r. I. Dane o oferencie: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... numer telefonu... */ REGON... */ NIP... **/ Nazwa banku... **/ Numer rachunku bankowego... */ nie jest wymagane dołączenie zaświadczenia potwierdzającego nr REGON / NIP **/ należy wpisać nazwę banku i nr rachunku bankowego do rozliczeń w zakresie świadczeń objętych postępowaniem konkursowym II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej. Należy załączyć następujące dokumenty (uwierzytelnione kserokopie): a) dyplom ukończenia szkoły/studiów***/ b) aktualne prawo wykonywania zawodu medycznego (z informacją o organie wydającym dokument)***/ c) dyplom specjalizacji (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia)***/ d) zezwolenie izby lekarskiej/pielęgniarskiej na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej lub promesa izby lekarskiej/pielęgniarskiej zarejestrowania indywidualnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia)***/ e) zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich/pielęgniarskich***/ f) zaświadczenie o dokonaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej ***/ g) aktualny odpis z rejestru wojewody (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia)***/ h) zaświadczenie o stażu pracy w zawodzie (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia)

2 i) aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia pozwalające na wykonywanie świadczeń będących przedmiotem zamówienia ***/kopie dokumentów wymagają uwierzytelnienia przez instytucje wydające, notariusza lub Dział Służb Pracowniczych Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach). III. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia 1. Proponowany zakres usług /* 1) Objęcie funkcji: a) Pielęgniarki Koordynującej: bloku operacyjnego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, oddziału chirurgii ogólnej, oddziału chirurgii urazowej, oddziału dziecięcego, oddziału obserwacyjno-zakaźnego, oddziału wewnętrznego I, oddziału wewnętrznego II, szpitalnego oddziału ratunkowego z centralną izbą przyjęć, oraz Pielęgniarki Koordynującej/Położnej Koordynującej: oddziału ginekologiczno-położniczego, oddziału noworodków i wcześniaków. b) Koordynatora Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach. c) Kierownika Działu Pomocy Doraźnej w Wadowicach. d) Kierownika Pracowni Endoskopii. e) Lekarza koordynującego i nadzorującego pracę szpitalnego oddziału ratunkowego z centralną izbą przyjęć w zastępstwie Ordynatora SOR z CIP. 2) Wykonywanie badań USG Doppler Duplex. 3) Udzielanie świadczeń fizjoterapii domowej.

3 4) Pełnienie dyżurów lekarskich w oddziałach szpitalnych: a) oddział chirurgii urazowej, b) oddział noworodków i wcześniaków. 5) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć. 6) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach: specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego w Wadowicach i Andrychowie. 7) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w poradniach Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach: a) Poradnia Diabetologiczna, b) Poradnia Gastroenterologiczna, c) Poradnia Dermatologiczna, d) Poradnia Neurologiczna, e) Poradnia Chorób Płuc i Gruźlicy, f) Poradnia Chorób Zakaźnych i Hepatologiczna, g) Poradnia Chirurgii Ogólnej, h) Poradnia Ortopedyczna, i) Poradnia Okulistyczna, j) Poradnia Laryngologiczna, k) Poradnia Leczenia Zeza, l) Poradnia Urologiczna, m) Poradnia Rehabilitacyjna, n) Poradnia Leczenia Uzależnień, o) Poradnia Psychologiczna, p) Poradnia Zdrowia Psychicznego. 8) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii: a) Gastroskopia, b) Kolonoskopia. *- zaznaczyć proponowany zakres - X 2. Proponowane ceny: a) ryczałt miesięczny za pełnienie funkcji Pielęgniarki Koordynującej/Położnej Koordynującej -... zł słownie...

4 b) ryczałt miesięczny za pełnienie funkcji Koordynatora Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach -... zł słownie... c) ryczałt miesięczny za pełnienie funkcji Kierownika DPD w Wadowicach -... zł słownie... d) ryczałt miesięczny za pełnienie funkcji Kierownika Pracowni Endoskopii -... zł słownie... e) ryczałt dzienny za pełnienie funkcji Lekarza koordynującego i nadzorującego pracę szpitalnego oddziału ratunkowego z centralną izbą przyjęć w zastępstwie Ordynatora SOR z CIP -... zł słownie... f) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę pełnienia dyżuru lekarskiego w oddziale... Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie..... g) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć -... zł słownie h) cena jednostkowa brutto za 1 badanie USG Doppler Duplex -... zł słownie... i) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach -... zł słownie j) cena jednostkowa brutto za 1 pkt w zakresie fizjoterapii domowej zł słownie:... k) cena jednostkowa brutto za 1 pkt w Poradni zł słownie:... l) cena jednostkowa brutto za 1 pkt w Pracowni Endoskopii gastroskopia... zł słownie:... ł) cena jednostkowa brutto za 1 pkt w Pracowni Endoskopii kolonoskopia... zł słownie:... m) cena jednostkowa brutto za 1 poradę płatną... zł słownie:... n) cena jednostkowa brutto za 1 poradę na rzecz pacjentów Poradni Medycyny Pracy -... zł słownie:... o) cena jednostkowa brutto za 1 poradę udzieloną na podstawie innych umów (w tym poborowych) -... zł słownie:... p) cena jednostkowa brutto za 1 konsultację w oddziale Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie:...

5 r) cena jednostkowa brutto za założenie i interpretację 1 testu naskórnego w Poradni Dermatologicznej-... zł słownie:... s) cena jednostkowa brutto za wykonanie 1 badania spirometrycznego dla pacjentów oddziałów szpitalnych oraz na podstawie innych umów w Poradni Chorób Płuc i Gruźlicy -... zł słownie:... t) cena jednostkowa brutto za wykonanie 1 płatnego testu punktowego alergologicznego w Poradni Chorób Płuc i Gruźlicy -... zł słownie:... u) cena jednostkowa brutto za wydanie orzeczenie o stanie zdrowia na prośbę pacjenta -... zł słownie:... w) cena jednostkowa brutto za 1 badanie gastroskopowe wykonane dla pacjenta Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach na zlecenie oddziału-... zł słownie:... y) cena jednostkowa brutto za 1 badanie kolonoskopowe wykonane dla pacjenta Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach na zlecenie oddziału -... zł słownie:... z) cena jednostkowa brutto za 1 badanie płatne... zł słownie:... aa) cena jednostkowa brutto za 1 badanie gastroskopowe wykonane na wezwanie poza godzinami wyszczególnionym w harmonogramie (dot. całodobowego dostępu do badań)-... zł słownie:... ab) cena jednostkowa brutto za 1 badanie kolonoskopowe wykonane na wezwanie poza godzinami wyszczególnionym w harmonogramie (dot. całodobowego dostępu do badań) -... zł słownie:... ac) inne (podać jakie?)... IV. Ilości i godziny świadczenia usług 1. Proponowany harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych w Poradni... Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin Razem:

6 2. Proponowany harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii: a) gastroskopia: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin Razem: b) kolonoskopia: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin Razem: 3. Proponowany harmonogram wykonywania badań USG Doppler Duplex/udzielania świadczeń fizjoterapii domowej: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin Razem:

7 4. Minimalna miesięczna ilość dyżurów i czas ich trwania*: miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych oddział... Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach szpitalny oddział ratunkowy z centralną izbą przyjęć DPD w Wadowicach * - należy wpisać ilość dyżurów. godziny udzielania świadczeń zdrowotnych Harmonogram Kierownika Działu Pomocy Doraźnej w Wadowicach/Kierownika Pracowni Endoskopii* dni tygodnia godziny od - do ilość godzin razem: - niepotrzebne skreślić miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę

8 Załącznik nr 2 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z warunkami konkursu ofert, otrzymałem wszelkie wyjaśnienia potrzebne do przygotowania oferty.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę

9 Załącznik nr 3 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że akceptuję projekt umowy stanowiący załącznik nr 4 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do jego treści zastrzeżeń.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę