WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania **

Transkrypt

1 Numer sprawy Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. I. Informacje o Wnioskodawcy. 1) Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko... Adres zamieszkania * Miejscowość... Kod Ulica... nr domu... nr lokalu... Nr telefonu... PESEL... Seria i numer dowodu osobistego... Wydany przez... Data urodzenia... 2) Orzeczenie o niepełnosprawności (orzeczenie KIZ, orzeczenie o niezdolności do pracy, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o niepełnosprawności przed 16 rokiem życia, inne): a) stopień niepełnosprawności... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja)... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania ** 1. dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy. 2. inne.. 3. budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy: opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc 6. łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć 1

2 III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) podać stopień i rodzaj niepełnosprawności IV. Oświadczenie o wysokości dochodów. Oświadczam, iż mój przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł; (netto) (słownie :...) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... V. Cel dofinansowania i miejsce realizacji (uzasadnienie). VI. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier VII. Przewidywany koszt.... zł. słownie:... zł. VIII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania... zł. słownie:... zł. 2

3 IX. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych (właściwe podkreślić). 1. NIE 2. TAK a) rok... b) zakres prac... X. Informacja o innych źródłach finansowania zadania. XI. Dane dotyczące rodzica osoby niepełnoletniej lub opiekuna prawnego 1. Imię i nazwisko Adres Nr telefonu PESEL Seria i nr dowodu osobistego Wydany przez... Oświadczam, iż dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art i 2 Kodeksu Karnego, Ustawa z dnia 25 marca 2011 roku o ograniczaniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców Dz. U. Nr 106 poz. 622 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... (podpis) Uwaga: występujące we wniosku uchybienia stwierdzone przez PCPR, wnioskodawca powinien usunąć w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 3

4 Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz oryginał do wglądu. 2. Kserokopie orzeczeń osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę czytelnie i w języku polskim. 4. Oświadczenie o zamieszkiwaniu w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych. 5. Zgodę właściciela, współwłaściciela mieszkania, budynku na likwidację barier architektonicznych. 6. Kserokopię pełnomocnictwa lub postanowienia Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego (oryginał do wglądu). Adnotacje przyjmującego wniosek Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis) 4

5 Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych z udziałem środków PFRON zaświadczenie należy wypełnić CZYTELNIE wypełnia lekarz specjalista stosownie do rodzaju niepełnosprawności 1. Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania Używane na co dzień zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny 3. Opis zakresu posiadanej dysfunkcji 4. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim inna dysfunkcja narządu ruchu... dysfunkcja narządu wzroku inny rodzaj niepełnosprawności (miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza) 5