Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 84/2015 Wójta Gminy Zduńska Wola z dnia 3 sierpnia 2015 roku Miejscowość., data.... Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres zamieszkania Numer rachunku bankowego W przypadku nie podania konta bankowego przyznane dofinansowanie zostanie wypłacone w kasie Urzędu Gminy Zduńska Wola. Telefon Dyrektor Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA Jednocześnie oświadczam, że ja niżej podpisana/y pouczona/y o odpowiedzialności karnej z art K. k. za składanie fałszywych zeznań, które brzmi, cyt.: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. składam stosownie do art K. p. a. oświadczenie o następującej treści: Strona 1 z 5

2 W skład rodziny wchodzą (należy uwzględnić wszystkie spokrewnione lub niespokrewnione osoby pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące): lp. 10 Imię i nazwisko Miejsce pracy / nauki Stopień pokrewieństwa PESEL Czy rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego? (należy przedstawić decyzję o przyznaniu zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego) jeśli nie, proszę o udokumentowanie dochodu rodziny zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 114 i 693): Dochody netto (brutto składki na ubezpieczenia społeczne podatek składka zdrowotna) członków rodziny osiągnięte w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku: L.p Członek gospodarstwa domowego (nazwisko i imię) Strona a 2 z 5 Dochód

3 RAZEM Miesięczny dochód na jednego członka mojej rodziny wynosi... Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (należy zaznaczyć X tylko, jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 574,00 zł netto): ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych o prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą luz zwolnienie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt. 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o uchodźcach trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenia losowe i sytuacja kryzysowa klęska żywiołowa lub ekologiczna W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia niepełnosprawnego do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy o systemie oświaty. W innym przypadku należy pisemnie uzasadnić wniosek. Strona a 3 z 5

4 Uzasadnienie wniosku... Aby otrzymać zwrot kosztów zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, lub podręczników do kształcenia w zawodach, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym również koszt zakupu materiałów edukacyjnych, należy przedłożyć dowód zakupu, do wysokości wartości pomocy (np. faktura imienna, imienny paragon, itp). Strona a 4 z 5

5 Załączniki: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... Wniosek należy złożyć osobiście u dyrektora szkoły.... podpis osoby składającej wniosek Wniosek został przyjęty przez: data i podpis pracownika odbierającego wniosek Strona a 5 z 5