Wprowadzenie. ROZDZIAŁ 3 Unaczynienie mózgu oraz zespoły objawów zawału mózgu

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 3 Unaczynienie mózgu oraz zespoły objawów zawału mózgu Wprowadzenie 107 Przedni krąg unaczynienia mózgu 108 Obszar unaczynienia tętnicy szyjnej wewnętrznej 111 Zespoły objawów zawału mózgu w przednim kręgu unaczynienia 114 Zespoły objawów zawału podkorowego struktur nadnamiotowych 119 Zawał w obrębie prążkowia i torebki mózgu 121 Tylny krąg unaczynienia mózgu 123 Zespoły objawów zawału mózgu w tylnym kręgu unaczynienia 128 Zawał móżdżku 134 Obszary graniczne mózgu 136 Układ żylny mózgu 138 Zatoki jamiste 140 Wprowadzenie Udar mózgu jest schorzeniem układu naczyniowego. W związku z tym bardzo ważna jest znajomość unaczynienia mózgu (patrz ryc. 3.1 i 3.2). Udarem mózgu w największym stopniu niedokrwiennym jest udar zatorowy (emboliczny). Materiał zatorowy może pochodzić z każdej części serca i naczyń tętniczych łączących serce i mózg. Unaczynienie mózgowia jest tradycyjnie podzielone na: przedni krąg unaczynienia: zaopatrywany przez tętnicę szyjną; tylny krąg unaczynienia: zaopatrywany przez tętnice kręgowe i tętnicę podstawną.

2 108 rozdział 3 Te tnice przednie mózgu Te tnice tylne mózgu Te tnica środkowa mózgu Te tnica podstawna Te tnica kre gowa Te tnica szyjna zewne trzna Syfon te tnicy szyjnej wewne trznej (w zatoce jamistej) Kanał te tnicy szyjnej wewne trznej (w cze ści skalistej k. skroniowej) Otwór wielki Te tnica szyjna wspólna Te tnica szyjna wewne trzna Prawa te tnica podobojczykowa Lewa te tnica podobojczykowa Łuk aorty Ryc Unaczynienie tętnicze mózgu z przedstawieniem częstych lokalizacji blaszek miażdżycowych Przedni krąg unaczynienia mózgu Dotyczy obszaru zaopatrywanego przez tętnice szyjne. Lewa tętnica szyjna wspólna odchodzi od aorty. Prawa tętnica szyjna wspólna odchodzi od pnia ramienno-głowowego. Tętnica szyjna wewnętrzna jest podzielona na cztery odcinki (ryc. 3.2): szyjny; skalisty; jamisty; mózgowy.

3 Unaczynienie mózgu oraz zespoły objawów zawału mózgu 109 Odcinek szyjny tętnicy szyjnej wewnętrznej Odcinek ten biegnie od rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej do kanału tętnicy szyjnej w części skalistej kości skroniowej. Za tym odcinkiem znajduje się zwój szyjny górny wchodzący w skład pnia współczulnego oraz nerw krtaniowy górny. Bliskie sąsiedztwo z włóknami współczulnymi oznacza, że rozwarstwienie tętnicy szyjnej przebiegające z jej rozszerzeniem często jest przyczyną tożstronnego zespołu Hornera. Nerwy językowo-gardłowy, błędny, dodatkowy oraz podjęzykowy są położone pomiędzy tętnicą a żyłą szyjną wewnętrzną. Tętnica podjęzykowa jest szczególnie podatna na zranienie podczas zabiegu endarterektomii tętnicy szyjnej. Na tym odcinku tętnica szyjna wewnętrzna nie oddaje żadnych gałęzi. Odcinek skalisty tętnicy szyjnej wewnętrznej Tętnica zakręca ku górze przez część skalistą kości skroniowej i wchodzi do jamy czaszki. Tętnica jest otoczona przez splot szyjny, który zawiera włókna współczulne pochodzące ze zwoju szyjnego górnego. Odcinek jamisty tętnicy szyjnej wewnętrznej Odcinek ten przebiega przez zatokę jamistą. Tętnica jest otoczona przez włókna współczulne. Jest położona blisko nerwów czaszkowych n. III, n. IV, n. Va, n. Vb oraz n. VI. Ważną gałęzią jest tętnica oczna. Materiał zatorowy przechodzący przez tę tętnicę, często w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej, powoduje amaurosis fugax (przejściowa utrata widzenia w jednym oku).

4 110 rozdział 3 Odcinek mózgowy tętnicy szyjnej wewnętrznej Tętnica przechodzi przez oponę twardą i przebiega pomiędzy drugim i szóstym nerwem czaszkowym. Do gałęzi tętnicy należą: tętnica przednia mózgu; tętnica środkowa mózgu ta zaopatruje bardzo dużą część kory mózgowej; tętnica łącząca tylna; tętnica naczyniówkowa przednia. Te tnica łącząca przednia Te tnica środkowa mózgu Te tnica przednia mózgu Te tnica oczna [korekta: wskazówka powinna być przedłużona do naste pnej gałe zi] Koło te tnicze Willisa Te tnica szyjna wewne trzna Te tnica naczyniówkowa przednia Te tnica łącząca tylna Te tnica tylna mózgu Te tnice mostowe Te tnica podstawna Te tnica górna móżdżku Te tnica dolna przednia móżdżku Te tnica kre gowa Te tnica rdzeniowa przednia Te tnica dolna tylna móżdżku Ryc Koło tętnicze Willisa i główne tętnice wewnątrzczaszkowe

5 Unaczynienie mózgu oraz zespoły objawów zawału mózgu 111 Obszar unaczynienia tętnicy szyjnej wewnętrznej Tętnica przednia mózgu Tętnica przednia mózgu (anterior cerebral artery ACA) jest główną gałęzią końcową tętnicy szyjnej (ryc. 3.3). Oddaje kilka gałęzi. Tętnice prążkowiowo-przyśrodkowe (gałęzie zwojowe przednio-przyśrodkowe) są niewielkimi gałęziami odchodzącymi na początku ACA, które zaopatrują część ciała modzelowatego i głowę jądra ogoniastego. Gałęzie dolne zaopatrują oczodołową powierzchnię płata czołowego i węchomózgowie. Gałęzie przednie zaopatrują część zakrętu czołowego górnego i wysyłają gałązki ponad grzbietem półkuli mózgu do zakrętu czołowego górnego i środkowego oraz górnej części zakrętu przedśrodkowego. Gałęzie środkowe zaopatrują ciało modzelowate, zakręt obręczy oraz przyśrodkową powierzchnię zakrętu czołowego górnego i górną część zakrętu przedśrodkowego. Gałęzie tylne. ACA jest położona blisko przeciwległej ACA, a obie są połączone tętnicą łączącą przednią. Tętnica łącząca przednia Tętnica łącząca przednia (anterior communicating artery Acom) łączy dwie ACA. Jej długość wynosi średnio około 4 mm. Jest ona bardzo różnorodna i czasami obie ACA odchodzą od tętnicy szyjnej wewnętrznej po tej samej stronie. Tętnica środkowa mózgu Tętnica środkowa mózgu (middle cerebral artery MCA) jest największą gałęzią tętnicy szyjnej wewnętrznej. Biegnie ku bokowi w szczelinie bocznej (Sylwiusza) do wyspy, gdzie dzieli się na kilka gałęzi na powierzchni bocznej półkuli mózgu.

6 112 rozdział 3 Do jej gałęzi zaliczają się: tętnice soczewkowo-prążkowiowe odchodzące od samej MCA, które zaopatrują jądra podstawy, torebkę wewnętrzną i wzgórze; gałąź czołowa boczna dolna, która zaopatruje zakręt czołowy dolny (ośrodek Broki); gałąź czołowa wstępująca, która zaopatruje zakręt przedśrodkowy; gałąź ciemieniowa wstępująca, która zaopatruje tylną część płacika okołośrodkowego oraz płacik ciemieniowy górny; gałąź ciemieniowo-skroniowa, która zaopatruje zakręt nadbrzeżny i zakręt kątowy, a także część tylną zakrętów skroniowych górnego i środkowego; gałęzie skroniowe, w liczbie dwóch lub trzech, które zaopatrują płat skroniowy. Tętnica łącząca tylna Tętnica łącząca tylna (posterior communicating artery Pcom) stanowi połączenie tętnicy szyjnej wewnętrznej z tętnicą tylną mózgu. Jest często większa po jednej ze stron. Może być też tak duża, że może się wydawać, iż tętnica tylna mózgu pochodzi od tętnicy szyjnej wewnętrznej, a nie od tętnicy podstawnej. Oddaje kilka niewielkich gałęzi. Tętnica naczyniówkowa przednia Tętnica naczyniówkowa przednia jest niewielką gałęzią, która odchodzi od tętnicy szyjnej wewnętrznej blisko odejścia Pcom. Zaopatruje splot naczyniówkowy i hipokamp.

7 Unaczynienie mózgu oraz zespoły objawów zawału mózgu 113 PICA BA AICA SCA PCA A CH A ACA MCA LA Ryc Obszary unaczynienia struktur nadnamiotowych przez główne tętnice mózgowe. Hugh Markus PICA (posterior inferior cerebellar artery) te tnica dolna tylna móżdżku BA (basilar artery) te tnica podstawna AICA (anterior inferior cerebellar artery) te tnica dolna przednia móżdżku SCA (superior cerebellar artery) te tnica górna móżdżku PCA (posterior cerebral artery) te tnica tylna mózgu AChA (anterior choroidal artery) te tnica naczyniówkowa przednia ACA (anterior cerebral artery) te tnica przednia mózgu MCA (middle cerebral artery) te tnica środkowa mózgu LA (lenticulostriate artery) te tnica soczewkowo-prążkowiowa

8 114 rozdział 3 Zespoły objawów klinicznych w przednim kręgu unaczynienia Łącząc wiedzę o anatomii naczyń tętniczych tj. które obszary mózgowia są zaopatrywane przez dane tętnice (patrz ryc. 3.3) z wiedzą o tym, które funkcje mózgowe są kontrolowane przez dane obszary mózgu (patrz ryc. 3.4), można przewidywać, jakie konsekwencje przyniesie zamknięcie danego naczynia tętniczego. Pamiętaj, że w powstaniu deficytu neurologicznego mogą brać udział: obszary kory mózgowej kontrolujące konkretne funkcje (patrz ryc. 3.5a); drogi wstępujące i zstępujące (ryc. 3.5b); jądra podkorowe i jądra w pniu mózgu (ryc. 3.5b). Tętnica oczna Materiał zatorowy pochodzący ze zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej często przechodzi do tej tętnicy. Zamknięcie tego naczynia często powoduje zaniewidzenie jednooczne. Zaburzenie często ma charakter przemijający i wtedy nazywane jest amaurosis fugax. Może doprowadzić do trwałej utraty wzroku. Duże zwężenie tętnicy szyjnej może sporadycznie przebiegać z pozytywnymi objawami siatkówkowymi, takimi jak błyskające lub migające białe światła, które są wynikiem zaburzenia hemodynamicznego. Tętnica przednia mózgu Niedowład kończyny dolnej i tułowia. Względne zaoszczędzenie mięśni twarzy.

9 Unaczynienie mózgu oraz zespoły objawów zawału mózgu 115 Obustronny zawał ACA może spowodować niedowład obu kończyn dolnych oraz apraksję chodu (obie ACA mogą odchodzić od jednej ICA jako wariant). Zaburzenia czucia (taka sama dystrybucja jak niedowładu ruchowego). Abulia (zubożenie spontanicznej mowy i zmniejszenie aktywności). Przesadny lub nieadekwatny do sytuacji płacz lub śmiech. Przerwanie połączenia spoidła wielkiego. Perseweracje. Tętnica środkowa mózgu Porażenie połowicze strony przeciwnej. Zwrot gałek ocznych w stronę ogniska zawałowego (w wyniku uszkodzenia czołowego pola ruchowego gałek ocznych). Niedowidzenie połowicze po stronie przeciwnej. Połowicze zaburzenie czucia po stronie przeciwnej. Afazja (półkula dominująca). Zaniedbywanie. Anozognozja (półkula niedominująca). Apraksja. Zaburzenia ruchowe takie jak pląsawica i dystonia.

10 116 rozdział 3 Te tnica ciemieniowa przednia Te tnica bruzdy środkowej (Rolanda) Te tnica ciemieniowa tylna Kora ruchowa Kora czuciowa Pole Broki Pole afazji Wernickego Pole słuchowe Promienistość wzrokowa Kora wzrokowa Te tnica bruzdy przedśrodkowej Górna cze ść te tnicy środkowej mózgu Te tnica czołowo-oczodołowa boczna Te tnica skroniowo- -biegunowa Dolna cze ść te tnicy środkowej mózgu Te tnica skroniowa przednia Te tnica zakre tu kątowego Te tnica skroniowa tylna Te tnica spoidłowo-brzeżna Te tnica czołowo- -biegunowa Te tnica okołospoidłowa Te tnica bruzdy przedśrodkowej przyśrodkowa Te tnica bruzdy środkowej przyśrodkowa Te tnica ciemieniowa tylna Te tnica płatowa (grzbietowa) ciała modzelowatego Te tnica ciemieniowo- -potyliczna Te tnica czołowo-oczodołowa przyśrodkowa Te tnica ostrogowa Drugorze dowa kora ruchowa Kora ruchowa Kora czuciowa Kora wzrokowa Kora prążkowana wzdłuż bruzdy ostrogowej Te tnica przednia mózgu Tt. przeszywające wzgórzowo-podwzgórzowe okołośrodkowe Te tnica tylna mózgu Te tnica łącząca tylna Te tnica skroniowa przednia Te tnice hipokampalne Te tnica naczyniówkowa tylna boczna Te tnica skroniowa tylna Te tnica wzgórzowa tylna Te tnica naczyniówkowa tylna przyśrodkowa Ryc Obszary kory mózgowej zaopatrywane przez tętnicę środkową mózgu (górna rycina) oraz tętnice przednią i tylną mózgu (dolna rycina). Hugh Markus

11 Unaczynienie mózgu oraz zespoły objawów zawału mózgu 117 (a) (b) (c) (d) (e) (f) Te tnica wsteczna Heubnera Te tnice prążkowiowe przednie odchodzące od te tnicy przedniej mózgu Te tnice prążkowiowe boczne odchodzące od te tnicy środkowej mózgu (grupa przednia i grupa tylna) Te tnice soczewkowato-prążkowiowe odchodzące od te tnicy środkowej mózgu Te tnica naczyniówkowa przednia Gałe zie przeszywające odchodzące od te tnicy szyjnej wewne trznej Te tnice guzowo-wzgórzowe odchodzące od te tnicy łączącej tylnej Ryc. 3.5a. Unaczynienie podkorowych obszarów nadnamiotowych. Hugh Markus

12 118 rozdział 3 (a) (b) (c) (d) (e) (f) Obszar unaczynienia istoty białej przez gałe zie rdzenne (przeszywające) Obszar unaczynienia przez te tnice soczewkowo-prążkowiową Obszar unaczynienia przez te tnice naczyniówkową przednią Ryc. 3.5b. Unaczynienie podkorowych obszarów nadnamiotowych. Hugh Markus