Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

Transkrypt

1 Zał nr do Regulaminu udziału w Projekcie Formularz zgłoszeniowy do Projektu Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Płeć: Data urodzenia: dd/mm/rrrr - - Miejsce urodzenia: Adres zamieszkania Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Telefon komórkowy: Adres Kod pocztowy: Telefon stacjonarny: Adres do kontaktów (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) - Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Kod pocztowy: - Status uczestnika/czki w chwili przystąpienia do Projektu Lp. (Należy zaznaczyć właściwa odpowiedź w każdym z poniższych wierszy) Osoba z niepełnosprawnościami 2 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 3 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 4 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez 4a osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (wypełnić w przypadku zaznaczenia opcji TAK w poprzednim wierszu) 5 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK NIE odmowa podania informacji

2 6 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej) Wykształcenie: wyższe policealne ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe niższe niż podstawowe Miejsce obecnego zatrudnienia: (nazwa i adres) Jestem kluczowym pracownikiem instytucji pomocy i integracji społecznej, zatrudnionym na terenie Polski na stanowisku: (proszę zaznaczyć właściwe pole): Pracownik socjalny Starszy specjalista pracy socjalnej Starszy pracownik socjalny Starszy specjalista pracy socjalnej - koordynator Specjalista pracy socjalnej Główny specjalista w zawodzie pracownik socjalny Oświadczenia: Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Spełniam wszystkie warunki, w szczególności dotyczące kwalifikacji i stażu w zawodzie pracownika socjalnego, określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 kwietnia 202 r. w sprawie specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny. Nie korzystałem/am ze wsparcia w postaci specjalizacji II stopnia w zawodzie pracownika socjalnego w ramach projektów finansowanych ze środków POWER. Zapoznałem/am się z Regulaminem Realizacji Projektu pn. Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy, rozumiem jego postanowienia i akceptuję jego zapisy. W sytuacji zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie podpiszę pisemne zobowiązanie tj. umowę z pracodawcą zobowiązującą do utrzymania zatrudnienia u obecnego pracodawcy w okresie realizacji szkolenia oraz rok po jego zakończeniu. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , II Oś Priorytetowa Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, Działanie 2.5 Skuteczna pomoc społeczna. Zostałem/am poinformowany/a, że udział w Projekcie jest bezpłatny. 2

3 Deklaracja uczestnictwa Ja, niżej podpisany/-a akceptuję Regulamin udziału w projekcie Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny- szansa na rozwój zawodowy i deklaruję uczestnictwo w Projekcie Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy realizowanym przez Tarnowską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A., współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój lata , Priorytet II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, Działanie 2.5. Skuteczna pomoc społeczna POWER... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU Załączniki:. Oświadczenie uczestnika/czki Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych; 2. Oświadczenie uczestnika/czki Projektu o wyrażeniu zgody na upowszechnianie wizerunku; 3. Zaświadczenie o stażu pracy; 4. Zaświadczenie pracodawcy; 5. Kserokopie dokumentów potwierdzających spełnianie warunków udziału w szkoleniu. 3

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 205 r. poz. 235 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: ) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 303/203 z dnia 7 grudnia 203 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 304/203 z dnia 7 grudnia 203 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 08/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c) ustawy z dnia lipca 204 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 46 z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 303/203 z dnia 7 grudnia 203 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 304/203 z dnia 7 grudnia 203 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 08/2006, c) ustawy z dnia lipca 204 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 0/204 z dnia 22 września 204 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 303/203 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące

5 wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. ). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministrowi Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka /3/5, Warszawa (nazwa i adres właściwej Instytucji Pośredniczącej), beneficjentowi realizującemu projekt - Tarnowskiej Agencji Rozwoju Regionalnego S.A., ul. Szujskiego 66, Tarnów (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 2

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA UPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU Oświadczam, że wyrażam zgodę na upowszechnianie wizerunku w materiałach zdjęciowych, audiowizualnych i prezentacjach na potrzeby informacji i promocji Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie z art. 8 ust. ustawy z dnia 4 lutego 994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 207 r. poz. 089, Dz.U. z 207 r. poz. 60)... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU

7 Pieczątka zakładu pracy miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O STAŻU PRACY Zaświadczam, że Pani/Pan... (imię i nazwisko) jest zatrudniona/ny w...(nazwa jednostki musi być jednostką organizacyjną pomocy społecznej lub instytucją wskazaną w art. 20 ustawy z dnia 2 marca 2004 roku o pomocy społecznej, Dz. U. z 203 r. poz. 82): Zaświadczam, na podstawie dokumentów znajdujących się w pracowniczych aktach osobowych, że Pani/Pan... (imię i nazwisko) była/był zatrudniona/ny w...(nazwa jednostki jednostką organizacyjną pomocy społecznej lub instytucją wskazaną w art. 20 ustawy z dnia 2 marca 2004 roku o pomocy społecznej, Dz. U. z 203 r. poz. 82): W w/w okresach wykonywała/wykonywał/wykonuje zadania, o których mowa w art. 9 ustawy z dnia 2 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. z 203 r. poz. 82 ze zm.). Tym samym posiada... letni staż w zawodzie pracownik socjalny... podpis dyrektora/kierownika jednostki Załączniki:.Kserokopie świadectw pracy potwierdzające wcześniejsze zatrudnienie i staż pracy

8 ZAŚWIADCZENIE Dokument wypełnia pracodawca Nazwa Instytucji: PIECZĘĆ INSTYTUCJI Ulica, nr budynku, nr lokalu: Kod pocztowy, miejscowość: W związku z realizacją Projektu pn. Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy przez Tarnowską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , II Oś Priorytetowa Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, Działanie 2.5 Skuteczna pomoc społeczna, zwanego dalej Projektem, zaświadczam, że Pan/i Imię i nazwisko: Zamieszkały /a w (adres): PESEL: jest zatrudniony/a od dnia wykonuje zadania pracownika socjalnego na stanowisku: na podstawie: (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź) umowy o pracę zawartej na czas określony: umowy o pracę na czas nieokreślony od: do: Jednocześnie zaświadczam, iż ww. osoba nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę; Imię i nazwisko: kieruję Pana/Panią do udziału w Projekcie, obejmującym szkolenie z zakresu I stopnia specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny oraz egzamin przed Regionalną Komisją Egzaminacyjną do spraw stopni specjalizacji zawodowej pracowników socjalnych;

9 Imię i nazwisko: zobowiązuje się zawrzeć z Panem/ią umowę zobowiązującą do zachowania zatrudnienia na czas trwania szkoleń oraz na rok po ich zakończeniu, po zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Biurze Projektu: Tarnowska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A., ul. Szujskiego 66, Tarnów... MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS I PIECZĄTKA DYREKTORA/ KIEROWNIKA JEDNOSTKI 2